膝关节镜下取游离体详细操作及术式分析

主诉

发现左膝关节包块伴膝关节疼痛7-8年

现病史

患者诉发现左膝关节包块伴膝关节疼痛7-8年，在我院门诊行MRI检查后诊断为：(左膝关节)膝关节游离体；(左膝关节)膝关节骨软骨炎。近一个月来疼痛症状加重，来我院就诊，遂收入院治疗。病程中无畏寒发热，大小便自解正常。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认冠心病、慢阻肺等内科重大病史；否认肝炎、结核、菌痢、伤寒、血吸虫等传染病史；否认其他重大外伤、手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史；近期接种过新冠病毒疫苗。

个人史

出生并生长于原籍，否认疫区居留史，否认吸烟、饮酒等不良嗜好，无冶游史。

查体

T: 36.5℃，P: 78次/分，R: 18次/分，BP: 135/83mmHg。

左膝关节髌上囊位置可以扪及包块一枚，直径约8cm大小，质地较硬，边界清晰，可以推移；左膝关节研磨试验阳性，蹲走试验阳性，左膝关节麦氏征阳性，活动受限

辅助检查

2021.10.25磁共振显示：1.左膝退行性骨关节病，关节面下多发骨髓水肿；2.左膝前后交叉韧带损伤。 3.内外侧半月板Ⅲ°损伤。 4.左膝关节腔髌上囊积液；髌上囊游离体可能。  

初步诊断

1.(左膝关节)膝关节游离体；2.(左膝关节)膝关节骨软骨炎

诊断依据

1.病史:发现左膝关节包块伴膝关节疼痛7-8年 

2.专科体检:左膝关节髌上囊位置可以扪及包块一枚，直径约8cm大小，质地较硬，边界清晰，可以推移；左膝关节研磨试验阳性，蹲走试验阳性，左膝关节麦氏征阳性，活动受限 

3.2021.10.25磁共振显示：左膝退行性骨关节病，关节面下多发骨髓水肿；左膝前后交叉韧带损伤。 内外侧半月板Ⅲ°损伤。 左膝关节腔髌上囊积液；髌上囊游离体可能。  

鉴别诊断

1.创伤性滑膜炎：一般关节腔渗出积液。极易误诊为半月板损伤。创伤性滑膜炎亦有外伤史及关节疼痛，肿胀，膝关节功能限制，但无绞索、打软腿、弹响，麦氏试验为阴性。膝关节外伤后血肿，经过膝关节穿刺和制动多能很快恢复，如怀疑有半月板损伤，应在伤后3周进行详细的膝关节检查，不少半月板损伤往往合并膝关节血肿。 

2.侧副韧带损伤：内侧半月板多合并有内侧副韧带损伤及前交叉韧带损伤，称为膝关节三联征。因此半月板损伤时，应详细检查侧副韧带及交叉韧带。当侧副韧带急性损伤后应制动，并于3-4周后检查半月板是否有损伤。 

3.类风湿关节炎：多发生在双侧膝关节，疼痛的性质和半月板损伤不同，多无绞索症状，更无肌萎缩及打软多而阳性体征少。应值得注意是有的门诊医师，将半月板损伤误诊为类风湿关节炎。 4.盘状半月板：弹响、绞索、打软腿、股四头肌萎缩和半月板损伤相似，但盘状半月板无外伤，且多为双侧对称性，绝大部分发生在外侧。当盘状半月板撕裂时则难以鉴别。半月板损伤的弹响多为调，二盘状半月板的弹响多为低沉，且盘状半月板在磁共振片上有典型表现，多不易混淆。

诊治经过

入院后完善相关检查，于2021年11月02日行“左膝关节镜下探查清理及膝关节游离体摘除及半月板成形术”，手术顺利，术后以复方甘露醇消肿，口服艾瑞昔布镇痛治疗，切口处酒精换药，术后三天予以办理出院手续。

诊断结果

1.(左膝关节)膝关节游离体；2.(左膝关节)膝关节骨软骨炎

膝关节游离体大部分来自于关节内脱落的软骨组织，半月板，也有可能来自于类风湿性关节炎和痛风性关节炎生成的风湿和痛风(嘌呤)结晶。膝关节活动时做屈伸运动，较大的游离体在关节内到处游走，造成关节软骨的研磨，会进一步加大软骨的损伤，继而导致关节疼痛，甚至造成新的游离体出现。关节镜下取出游离体手术创伤小。游离体的密度往往比水要小，关节内灌注生理盐水后，游离体往往上浮至髌上囊位置，寻找方便。可以镜下监视下，用高频刨刀吸住游离体，顶在髌上囊的角落位置，另外开小切口取出。若卡在髁间窝内，可以用关节镜抓钳直接取出。