对社区获得性肺炎的患者的积极处理原则

主诉

咳嗽、咳痰1天，加重伴发热2小时

现病史

1天前患者受凉后开始出现咳嗽、咳痰、气促不适，痰为黄白色粘痰，咳出不易，无胸痛、咯血、发热、反酸、呃逆、腹胀等不适，2小时前于社区医院就诊，测体温37.4℃，急诊转于我院，急诊测得体温38.2℃，查体双肺湿啰音明显，完善胸部CT“左肺下叶感染”，头颅CT“脑萎缩，皮层下动脉硬化性脑病可能，双侧侧脑室周围脱髓鞘改变及梗塞灶”，完善新型冠状病毒核酸检查阴性，予以“肺炎”收入我科。患者此次发病以来精神、食欲、睡眠欠佳，大小便未见异常，体重无明显变化。

既往史

患者平素身体一般。5年前患者无明显诱因开始出现记忆力明显下降，未重视，后症状进行性加重，在当地医院完善相关检查后明确诊断“老年性痴呆”并予以口服药物长期控制治疗，现不能正确对答，生活不能自理。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于贵州省遵义市，久居本地，否认新型冠状病毒肺炎相关流行病学史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。

查体

T: 37℃，P: 65次/分，R: 25次/分，BP: 133/72mmHg。

被平车推入病房，发育正常，营养不良，体型消瘦，自主体位，表情自如，痴呆面容，查体不合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大，双侧瞳孔等大同圆，约1mm，对光反应灵敏，球结膜无水肿，口唇无紫绀，咽喉部无充血、水肿，扁桃体无肿大；颈静脉无充盈；胸廓正常，肋间隙无增宽或缩窄，语颤正常，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音，未闻及明显干啰音；心率65次/分，律齐，各瓣膜区未闻及确切杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分；双下肢无水肿。

辅助检查

我院血气分析 (鼻导管2L/分)：PH值 7.48↑，全血剩余碱 4.0(mmol/L)↑，氧饱和度 99(%)，碳酸氢根 27.6(mmol/L)，氧分压 119(mmHg)↑，乳酸 0.7(mmol/L)，二氧化碳分压 37(mmHg)；血常规：白细胞 4.21(10^9/L)，血小板 206(10^9/L)，中性细胞比率 74.40(%)，红细胞 3.20(10^12/L)↓，淋巴细胞数 0.79(10^9/L)↓，血红蛋白 106.00(g/L)↓，超敏C反应蛋白 60.65(mg/l)↑；肝功：氨酸氨基转移酶 52(U/L)↑，白蛋白 33.7(g/L)↓，天门冬氨酸氨基转移酶 103(U/L)↑，总蛋白 60.0(g/L)↓，直接胆红素 4.4(umol/L)↑，eGFR-CKD-EPI 84↓，AST/ALT 2.0↑；凝血：D-二聚体 283.00(ug/L)↑，纤维蛋白原 6.29(g/L)↑；肾功、电解质、高敏肌钙蛋白I未见异常。心电图：窦性心律，T波改变。胸部CT平扫：考虑左肺下叶感染，双侧少量胸腔积液；  心影增大，主动脉及冠脉局部硬化；扫描层面部分椎体边缘骨质增生。头颅CT平扫：考虑脑萎缩，皮层下动脉硬化性脑病可能，双侧侧脑室周围脱髓鞘改变及梗塞灶。新冠核酸快速检测：2019-新型冠状病毒核酸快速检测 阴性。

初步诊断

1.社区获得性肺炎 左肺 2.老年性痴呆

诊断依据

1.社区获得性肺炎 左肺 依据：受凉后发病，社区起病；临床以咳嗽、咳痰伴发热为主要表现，查体提示双肺可闻及湿啰音，胸部CT提示左肺渗出影，故诊断。 

2.老年性痴呆 依据：患者智能障碍，既往记忆力进行性下降，外院三甲医院相关检查明确诊断此病，故诊断此病。

鉴别诊断

肺结核    患者老年女性，以咳嗽、咳痰伴发热为主要表现，需考虑；但患者无潮热、盗汗、纳差、胸痛、咯血、体重减轻等症状，完善胸部CT未见多发渗出影，临床表现及影像学结果不符，故结核可能性不大。
肺脓肿   老年，临床有咳嗽、咳痰，伴发热，需考虑该病，但该患者病程短，急性起病，无典型咯脓痰、咯血、胸痛，查体无明显语颤改变，胸部CT未见圆形块影改变，不支持该诊断。

诊治经过

入院后予以左氧氟沙星注射液0.5g 静滴 qd 抗感染治疗，氨溴索口服液10ml 口服 bid 化痰，振动排痰及吸痰护理，葡萄糖氯化钠注射液+氨基酸+脂肪乳等营养支持治疗，及对症治疗。经上述治疗，患者呼吸道症状减轻，咳嗽，咳痰明显缓解，无发热，营养改善，出院。

诊断结果

1.社区获得性肺炎 左肺 2.老年性痴呆

患者有老年痴呆等基础疾病。本次因外面受凉后出现咳嗽，咳痰。可黄色浓痰，并且伴有乏力，营养不良。大部分老年痴呆患者最主要的死因就是无法控制的肺部感染。所以患者入院之后，完善相关检查，明确有细菌感染就积极给予抗感染治疗。同时应该积极处理痰液黏稠，不易咳出的问题，使用化痰药物是比较好的选择。充分引流痰液是帮助患者感染控制的重要手段。 患者还有营养不良，也是影响预后的重要因素，入院后给予补液，补充氨基酸，脂肪乳，维生素等营养支持治疗，帮助患者改善营养，有利于患者疾病控制。