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钟城垚副主任医师

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摘要

【基本信息】女、62岁、0

【发病原因】病因不明

【临床诊断】非渗出性胸膜炎

【治疗方案】暂予以左氧氟沙星0.5g qd抗感染,福尔可定10ml tid止咳,洛芬待因0.2g q12h对症止痛等治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】非渗出性胸膜炎的特效抗炎方案

【病案介绍】

主诉

咳嗽、咳痰伴胸痛2月,加重半月。

现病史

入院前2月,患者受凉后出现咳嗽、咳痰,以阵发性串咳为主,持续约数分钟可自行缓解,咯少许黄白色粘痰,伴双侧胸壁牵扯疼痛不适,以右侧为主,深吸气时明显,与运动无关,无畏寒、发热、寒战,无鼻塞、流涕、咽痛、声嘶,无胸闷、心悸,无潮热、盗汗、咯血、消瘦,无恶心、呕吐、厌油、纳差,遂自服“止咳药”治疗(具体诊疗方案患者不能提供),但自觉好转不明显。半月前,患者算数症状加重,间断自服“青霉素”后仍未缓解,今日为进一步诊治入我院,门诊以“胸膜炎?”收住入院。患者本次发病以来,精神尚可,食欲尚可,睡眠尚可,大便如常,小便如常,体重无明显变化。

既往史

患者平素身体一般,1年余前因颈椎骨质增生行手术治疗,现有植入金属材料(具体诊疗经过患者及家属不能提供)。否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

个人史

生于贵州省遵义市,久居本地,否认新冠肺炎相关流行病学史,否认疫区、疫情、疫水接触史,否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,吸烟40年,平均20支/日,未戒烟。饮酒40年,以饮用白酒为主,平均5两/日,已戒酒2年。无冶游史。

查体

神志清楚,精神欠佳,全身浅表淋巴结未扪及肿大,球结膜无水肿,口唇无紫绀,咽喉部无充血、水肿,扁桃体无肿大;颈静脉无充盈;桶状胸,双肺叩诊过清音,听诊呼吸音减弱,未闻及明显干湿啰音;心率94次/分,律齐,各瓣膜区未闻及确切杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音3次/分;双下肢无水肿。

辅助检查

血气分析(未吸氧):PH值 7.40 ,碳酸氢根 25.4(mmol/L) ,氧分压 80(mmHg)↓,乳酸 1.6(mmol/L) ,二氧化碳分压 41(mmHg)。 血常规及超敏C反应蛋白、肝肾功、电解质、肌钙蛋白I、BNP未见异常。尿常规示比重稍高。肺炎五联检:腺病毒抗体 弱阳性。 心电图:正常心电图(88次/分)。 胸部CT平扫:右肺胸膜下散在斑点影,部分钙化形成,考虑增殖灶可能性大。

【诊治过程】

初步诊断

非渗出性胸膜炎

诊断依据

老年男性,急性起病,临床以咳嗽咳痰伴胸痛为主要表现,为牵扯样疼痛,深吸气时明显,查体右肺闻及少许湿啰音,胸部CT提示右肺胸膜下散在斑点影伴部分钙化,故诊断明确。

鉴别诊断

1)社区获得性肺炎 支持点:老年男性,社区急性起病,起病前有受凉史,临床以咳嗽咳痰伴胸痛为主要表现,查体:右肺闻及少许湿啰音,故需考虑。不支持点:患者病程较长,无畏寒、发热等表现。胸部CT未见肺炎表现,故不考虑。 

2)心绞痛 支持点:患者有胸痛症状需考虑。不支持点:患者为双侧胸壁牵扯样疼痛,与运动无关,切为持续性疼痛,与心绞痛临床表现符合。心电图、肌钙蛋白I等均不支持。

诊治经过

根据患者病情,明确非渗出性胸膜炎诊断,治疗上暂予以左氧氟沙星0.5g qd抗感染,福尔可定10ml tid止咳,洛芬待因0.2g q12h对症止痛等治疗。经上述治疗,患者胸痛,咳嗽咳痰等症状逐渐缓解,最后康复出院。

诊断结果

非渗出性胸膜炎

【分析总结】

胸膜炎的治疗目的包括去除病因,减少胸水生成,缓解症状。对于感染引起的胸膜炎,抗感染治疗是关键,可以杀灭病原体、抑制病原体生长,从而达到治疗的目的。抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类(如左氧氟沙星)、大环内酯类(如阿奇霉素)等,以及针对厌氧菌的甲硝唑、替硝唑等。或根据药敏试验结果选择合适的药物。该患者使用左氧氟沙星看感染,治疗后病情逐渐缓解,提示治疗有效。胸膜炎可以引起患者胸痛症状,所以止痛治疗也是有必要的,一般选用非甾体抗炎药止痛。
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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】