老年患者风湿性心脏病伴瓣膜功能不全引发房颤、心衰手术还是保守如何选择？

主诉

间断胸憋1年，加重13天

现病史

患者自1年前劳累后出现胸憋，无胸痛、咽部紧缩感，无出汗、气短、心悸，无头晕、黑朦，无恶心、呕吐等，持续10分钟自行缓解。此后间断出现上述症状，性质同前，多于活动后出现，每次持续10分钟缓解，未重视。13天前晚上10时准备睡觉时出现胸憋、胸痛，伴出汗，无气短、咽部紧缩感，无心悸，无头晕、黑朦，无恶心、呕吐等，持续1小时缓解。此后每日发作1次，性质同前，多于睡前出现，严重时自服“速效救心丸3-5粒”10分钟后缓解。半月前就诊于市第一人民医院，诊断“风湿性心脏病二尖瓣轻度狭窄伴中度关闭不全 主动脉瓣中-重度狭窄伴轻-中度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 左心、右房扩大 心功能IV级（NYHA分级）心律失常 心房颤动 三度房室传导阻滞高血压病3级(很高危)2型糖尿病 糖尿病足血小板减低症带状疱疹 前列腺增生症”，给予对症治疗，建议尽快行心脏瓣膜置换术和心脏永久起搏器置入术，但患者拒绝心脏瓣膜置换术。现为行起搏器植入收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠好，每日大便1-2次，不成形，小便困难，口服“非那雄胺、坦索罗辛”，体重未见明显改变。

既往史

32年前诊断“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄”，无明显症状，未治疗，6年前发现持续性心房颤动，未用药。高血压病6年，最高可达120/70mmHg，口服“拉西地平片4mg 1次/日；沙库巴曲颂沙坦钠片 25mg 日2次”，血压控制110/50mmHg。糖尿病史6年，口服“阿卡波糖片50mg 3次/日”，未监测血糖。1991年因车祸外伤导致左侧胫胖骨骨折，目前未遗留左下肢活动障碍，4月前左下肢外伤后伤口未愈。否认肾脏病史，无脑血管意外疾病史。否认手术史，有输血史，否认肝炎史，否认结核病史，无传染病病史，预防接种史不详，否认食物过敏史，无药物过敏史。

查体

T: 36.2℃，P: 53次/分，R: 21次/分，BP: 108/53mmHg。

T:36.2℃，P:53次/分，R:21次/分，BP:108/53mmHg。一般情况：发育正常，营养良好，体型中等，自主体位，自己步入病房，正常面容，表情忧虑，意识清晰，精神状态良好，查体合作。 无蜘蛛痣及肝掌，无皮下结节，胸前、左腋下、左后背可见破溃，双下肢可见色素沉着。
全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 颈部：颈软无抵抗，颈动脉正常，颈静脉正常，肝颈静脉反流征阴性，气管居中。
胸部：胸廓外形正常，胸廓对称，胸壁静脉充盈，无皮下气肿，胸壁无压痛，肋间隙正常，双乳对称，双乳头无凹陷，无乳头溢液，双乳无肿块。
肺脏：视诊:双肺呼吸运动一致，呼吸节律均匀。触诊:语颤正常，未触及胸膜摩感。叩诊:双肺叩诊呈清音。听诊:双肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿啰音，未闻及明显干啰音，语音共振无减弱，未闻及胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动正常。心尖搏动最强点位于第5肋间，锁骨中内0.5cm，肠鸣音正常，肠鸣音3~5次/分。肛门、直肠、外生殖器未检查。脊柱生理弯曲存在，脊柱无压痛，四肢活动自如，无畸形，腰骶部水肿，双下肢无浮肿，双上肢肌力4级，双下肢肌力2级。关节无红肿，无压痛，双侧足背动脉搏动可，双足触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称且正常。双侧生理性反射正常，双侧病理性反射未引出。

辅助检查

X线：“二尖瓣”型心脏
双侧下肢超声：左侧腘静脉血栓形成后部分再通(亚急性) 左小腿一支肌间静脉血栓形成后部分再通（亚急性）左侧大隐静脉反流 双下肢动脉未见明显异常
心脏彩超：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄(轻度)伴关闭不全(轻度) 主动脉瓣狭窄(中-重度)伴关闭不全(轻-中度） 左心、右房扩大 室间隔轻度增厚 三尖瓣大量反流 肺动脉高压（中度）左室收缩功能正常 EF：78%
动态心电图：平均心率41bpm，分析的心搏数为58458个。最慢心率是35bpm，最快心率是96bpm。室性早搏有25个，其中有21个单发室早，1阵室速，1阵室性二联律。最长RR间期时1.718秒。监测全程未心房颤动 时伴缓慢心室率 偶发多源室性早搏 时呈二联律形成1阵短阵性室性心动过速(由4个心搏组成)间歇性三度房室传导阻滞伴交界性逸搏心律 ST-T改变。
心电图：房颤合并三度房室传导阻滞。
血常规：白细胞数3.3×109/L 红细胞数3.74×1012/L 中性粒细胞百分比30.44% 淋巴细胞百分比41.14% 单核细胞百分比23.34% 嗜酸性粒细胞百分比1.54% 嗜碱性粒细胞百分比3.74%。血红蛋白121g/L，血小板计数85×109/L.
心梗四项：NT-proBNP：4043pg/ml  肌酸激酶83U/L 肌酸激酶同工酶9U/L 血清肌钙蛋白Ⅰ测定0.01ng/ml。

初步诊断

风湿性心脏病
二尖瓣轻度狭窄伴中度关闭不全
主动脉瓣狭窄伴轻-中度关闭不全
三尖瓣重度关闭不全 左心
右房扩大
心力衰竭（心功能IV级）
心律失常
持续心房颤动
三度房室传导阻滞
高血压病3级(很高危)
2型糖尿病伴多并发症
糖尿病足
双下肢静脉血栓形成（亚急性）

诊断依据

1.危险因素：患者男性，存在年龄、高血压、糖尿病、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣重度狭窄等多种基础疾病。 

2.症状：胸憋、胸痛，伴出汗，无气短、咽部紧缩感，持续1小时缓解 

3.体征：心率53次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期杂音，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音双下肢皮肤色素沉着，呈暗黑色，双足背动脉搏动弱。 

4.辅助检查：
心脏彩超：风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣狭窄  
X线：“二尖瓣”型心脏
双侧下肢超声提示：双下肢静脉血栓形成（亚急性）
动态心电图示：心律失常、持续心房颤动、三度房室传导阻滞
心电图：房颤合并三度房室传导阻滞。
心梗四项：NT-proBNP升高，心肌坏死标记物正常水平。

鉴别诊断

1.不稳定型心绞痛 表现为体力劳动、情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)、饱食、寒冷、吸烟等情况下诱发胸痛，常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，可波及心前区，有手掌大小范围，放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部，休息或者含服硝酸甘油，持续3~5分钟缓解，发作时可出现心电图ST-T改变，肌钙蛋白不升高。 

2.主动脉狭窄 主要表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄常见的三联征。

①呼吸困难 劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，见于90%的有症状患者。进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

②心绞痛见于60%的有症状患者。常由运动诱发，休息后缓解。主要由心肌缺血所致，极少数可由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起。部分患者同时患冠心病，进一步加重心肌缺血。

3.晕厥或接近晕厥见于1/3的有症状患者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。该患者存在主动脉瓣狭窄病虫考虑心排量减少心绞痛症状可能。

诊治经过

10月8日
1.入院病情评估：该患者存在多种基础疾病，主要因“间断胸憋1年，加重13天”入院，目前诊断：风湿性心脏病 二尖瓣轻度狭窄伴中度关闭不全 主动脉瓣狭窄伴轻-中度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 左心、右房扩大 心力衰竭(心功能IV级)心律失常 持续心房颤动 三度房室传导阻滞 高血压病3级(很高危)2型糖尿病伴多并发症 糖尿病足 双下肢静脉血栓形成（亚急性），向家属告知随时可能出现阿斯综合征、猝死等危及生命。
2.急查血常规、肾功能、凝血检查、心梗四项、血气；
3.完善相关检查(心脏彩超、胸部CT、胸腔彩超、动态心电图)；
4.制定初始药物治疗方案：给予抗凝（低分子肝素钙注射液）、利尿（肤塞米、螺内酯）、扩血管、改善心室重塑(沙库巴曲缬沙坦钠片）、强心(芪苈强心胶囊）、降糖（阿卡波糖）、改善循环(注射用二丁酰环磷腺普钙)、治疗前列腺增生(非那雄胺、坦索罗辛)等对症支持治疗。
5.再次建议行心脏瓣膜置换术，患者拒绝。
6.择期行起搏器置入术。 

10月9日
1.患者自觉小便困难，小便时出现大便失禁，考虑本身存在前列腺增生，小便用力导致肛门括约肌松弛，出现大便不自主排出，给予非那雄胺片、盐酸坦索罗辛缓释胶囊。
2.复查电解质，血钾高，血肌酐升高，考虑心肾综合征，停用氯化钾缓释片，加用葡萄糖与胰岛素极化液、呋塞米注射液降钾治疗，并动态监测电解质。
3.患者化验血象升高，胸部CT提示有肺部感染，给予头孢他啶抗感染治疗。
4.化验有高尿酸血症，嘱低嘌呤饮食，因肾功能异常，加用小剂量非布司他对症治疗。 

10月10日，患者自觉口服芪苈强心胶囊出现皮疹，停用芪苈强心胶囊 

10月13日，行永久左束支起搏器置入术。 

10月18日，患者无不适主诉，一般情况可。出院检查大致正常，根据病情请示主任医师同意出院。

诊断结果

风湿性心脏病 二尖瓣轻度狭窄伴中度关闭不全 主动脉瓣狭窄伴轻-中度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 左心、右房扩大 心力衰竭（心功能IV级）心律失常 持续心房颤动 三度房室传导阻滞  高血压病3级(很高危)  2型糖尿病伴多并发症 糖尿病足 双下肢静脉血栓形成（亚急性）高钾血症

心脏病变不论是狭窄还是关闭不全，比较轻微的话，往往不需要任何治疗。如果达到中度以上，就可能需要手术治疗。如果病变达到重度，外科瓣膜置换术是不可避免的，单纯的药物治疗无法解除瓣膜病变。本病例中，老年男性，存在年龄、高血压、糖尿病、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣重度狭窄等多种基础疾病，此次主要表现为胸憋、出汗，心电图提示房颤伴三度房室传导阻滞，肌钙蛋白正常，BNP稍高，胸腔彩超未见胸腔积液，结合患者症状、体征及辅助检查，目前诊断：风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄伴中度关闭不全 主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 三尖瓣中度关闭不全 左心、右房扩大 心力衰竭(心功能IV级)心律失常 持续心房颤动合并三度房室传导阻滞 高血压病3级(很高危)2型糖尿病伴多并发症 呼吸道感染 糖尿病足 双下肢静脉血栓形成（亚急性）血小板减低症 带状疱疹 高尿酸血症 电解质紊乱 高钾血症 前列腺增生 肾功能异常，考虑本身存在主动脉瓣重度狭窄导致心排量减少，房颤合并三度房室传导阻滞导致心排出量进步下降，导致胸憋症状，因目前心室率慢，建议先行起搏器植入后，再行外科换瓣手术。但是患者考虑自身患有多种基础病，肾功能储备差，体外循环创伤大，患者与家属商量考虑后拒绝外科换瓣手术。