不稳定型心绞痛的发病机制及主要采取哪些治疗措施

主诉

间断晕厥、气短2年，加重半月余。

现病史

2年前散步过程突然出现晕厥，伴心慌、气短，伴出汗，无胸憋、肩部放射痛，无咽部紧缩感，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等，持续半小时症状缓解。启就诊于市人民医院，诊断为“脑梗死 高血压3级(极高危)双侧颈动脉斑块形成心律失常 不完全性右束支传导阻滞”，给予“拜阿司匹林片 阿托伐他汀钙片 左旋氨氯地平片 坎地沙坦酯胶囊”药物治疗。1年前无明显诱因再次出现上述症状，性质同前，持续半小时症状缓解。后就诊于市中心医院，行冠脉造影示三支血管病变，诊断为“冠心病 不稳定型心绞痛 高血压2级(极高危)，给予“阿司匹林肠溶片 阿托伐他汀钙片 琥珀酸美托洛尔缓释片 单硝酸异山梨酯片 苯磺酸氨氯地平片”药物治疗，当时因家中母亲突发去世，故未行冠脉支架植入。此后间断出现气短，多于爬楼时出现，休息10分钟缓解，未重视。半月前下棋过程中再次出现上述症状，性质同前，口服“2粒速效救心丸”，持续半小时缓解。此后间断出现上述症状，性质同前，每天发作3-4次，每次口服”速效救心丸2-6粒”，持续10分钟症状缓解。就诊我院急诊，心电图大致正常，肌钙蛋白正常，拟“冠心病不稳定心绞痛”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲可，睡眠一般，大小便正常，体重未见明显改变。

既往史

高血压30年，最高血压达170/110mmHg，口服“苯磺酸氨氯地平片5mg”日1次，平素控制血压140/95mmHg。50年前因左手骨折行手术治疗。脑梗死10年，昨日在我院行头颅核磁双侧大脑半球多发腔隙梗死及缺血改变，右侧大脑中动脉2段、双侧大脑后动脉部分管腔狭窄。否认糖尿病病史；否认肾脏病史，2020年在市中医院行冠脉造影术。否认肝炎史，否认结核病史，无传染病病史，预防接种史不详，否认食物过敏史，无药物过敏史。

查体

T: 37.1℃，P: 69次/分，R: 19次/分，BP: 155/84mmHg。

T:37.1℃，P:69次/分，R:19次/分，BP:155/84mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，体型中等，自主体位，自己步入病房，正常面容，表情安静，意识清晰，精神状态良好，查体合作。 颈软无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓外形正常无畸形，胸廓对称，胸壁静脉充盈，无皮下气肿，两肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。 心率69次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。
血管：
桡动脉：节律齐，无脉搏短拙，血管紧张度正常。
股动脉：动脉搏动正常，节律不齐，未闻及血管杂音。
足背动脉：搏动正常。
周围血管征：无水冲脉，无枪击声，无往返杂音。 腹软，腹壁紧张度正常，全腹无压痛及反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肝区及双肾区无叩痛。肠鸣音正常，肠鸣音3~5次/分。
肛门、直肠、外生殖器未检查。
脊柱生理弯曲存在，脊柱无压痛，
四肢：活动自如，无畸形，无肌肉萎缩，双下肢凹陷性水肿，关节无红肿，无压痛，双侧足背动脉搏动可，双足触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称且正常。
神经系统：双侧生理性反射正常，双侧病理性反射未引出。

辅助检查

心脏彩超(市人民医院 2019-03-03)：左室舒张功能减低。 

双侧颈动脉彩超(市人民医院2019-03-07)：1.双侧颈动脉斑块形成；2.右侧颈总动脉内中膜增厚。 

颅脑MRI（市人民医院 2019-03-07) 1.多发性脑梗死；2.双侧上颌窦炎
凝血功能、BNP、尿常规、甲状腺功能(市中心医院 2020-08-05)：大致正常。 

动态心电图(市中心医院 2020-08-06)：1.窦性心律；2.偶见室早；3.偶见房早；4.ST-T正常；5.心率变异性分析：正常范围。 

心脏彩超(临汾市中心医院 2020-08-06):1.二、三尖瓣少量反流；2.左室舒张功能Ⅰ级。 

胸部CT (市中心医院 2020-08-06):1.慢性支气管炎；2.双肺上叶肺气肿；3.右肺上叶小结节，请随诊；4.左肺上叶钙化灶；5.双肺下叶间质性改变；6.主动脉及冠状动脉钙化。 

头颅血管MRI(市中心医院 2020-08-08)。左侧大脑前动脉A1段轻度狭窄；左侧大脑中动脉111段轻度狭窄；左侧大脑中动脉P2段轻度狭窄；左侧大脑后动脉P3段重度狭窄。 

冠脉造影(市中心医院2020-08-10)冠脉分布呈右冠优势型。左主干起源走行形正常，未见明显狭窄病变；前降支近段弥漫狭窄，最重30%，累及D1开口60%狭窄，前向TIMI血流3级；回旋支中段50%管状狭窄，前向TIMI血流3级；右冠起源、走形正常，中段80%狭窄，前向TIMI血流3级。
直立倾斜试验(市中心医院 2020-08-11)：基础试验阴性(-)，药物试验阴性(一) 

颅脑、脑动脉MRI(省人民医院 2021-10-20)；1.双侧大脑半球多发腔隙梗死及缺血改变；2.双侧上颌窦炎； 3.右侧大脑中动脉12段、双侧大脑后动脉部分管腔狭窄；双侧大脑中动脉远端分支减少。 

心电图(省人民医院2021-10-20)：大致正常。

初步诊断

冠状动脉粥祥硬化性心脏病
不稳定心绞痛
高血压3级(很高危)
双侧颈动脉斑块形成
脑梗死
右侧脑动脉狭窄

诊断依据

危险因素：患者存在年龄、高血压、不稳定型心绞痛、脑梗死等心血管危险因素。
症状：间断出现晕厥，伴心慌、气短，伴出汗，持续半小时缓解。
颅脑、脑动脉MRI提示脑梗死
心电图：大致正常。
心梗四项：心肌坏死标记物大致正常

鉴别诊断

1.不稳定型心绞痛 表现为体力劳动、情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)、饱食、寒冷、吸烟等情况下诱发胸痛，常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，可波及心前区，有手掌大小范围，放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部，休息或者含服硝酸甘油，持续3~5分钟缓解，发作时可出现心电图ST-T改变，肌钙蛋白不升高。 

2.急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变)。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等)增高。 

3.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、x线或磁共振体层显像有助于诊断。

诊治经过

1.入院病情评估：该患者存在年龄、高血压、不稳定型心绞痛、脑梗死等心血管危险因素，主要表现为间断晕厥、气短，持续半小时症状缓解，心电图：大致正常，目前考虑：冠心病 不稳定心绞痛 高血压2级（很高危）双侧颈动脉斑块形成脑梗死右侧脑动脉狭窄，特告知家属。 

2.完善胸部CT、心脏彩超、动态心电图等相关检查。 

3.患者反复活动后气短，完善肺功能，评估肺通气、换气、弥散功能。 

4.初步药物治疗方案：

（1）给予抗血小板聚集(阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯叱格雷片):阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷 A2（TXA2）的合成发挥抗血小板聚集的作用为首选抗血小板药物。阿司匹林通过不可逆地抑制COX‑1从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集。《冠心病合理用药指南》指出，阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，所有患者均应长期口服阿司匹林。硫酸氢氯吡格雷为P2Y12 受体抑制剂，该类药物通过干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化发挥抗血小板聚集作用。指南指出，一旦诊断ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂，除非有极高出血风险等禁忌证，应在阿司匹林基础上联合应用1 种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月。

（2）扩血管（单硝酸异山梨酯片）：单硝酸异山梨酯：为硝酸酯类药物，为内皮血管扩张剂，通过扩张冠状动脉及其侧支循环，增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量，减少回心血量，降低心室前负荷，减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。硝酸酯类药物药物目前仍是治疗ACS心绞痛的常规用药之一。单硝酸异山梨酯片属于长效硝酸酯类药物，用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可增加运动耐量。

（3）调脂稳斑(阿托伐他汀钙片)：阿托伐他汀钙片为HMG-CoA还原酶选择性抑制剂，不仅可有效抑制总胆固醇和LDL-C合成，远期还有改善内皮功能、消除炎症反应、稳定斑块、预防血栓形成的多重功效。《冠心病合理用药指南》指出，对于所有患者，只要无禁忌证，无论血脂水平如何，均应尽早启动他汀治疗，并长期维持。

（4）减慢心率(美托洛尔缓释片）：《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》指出，β受体阻滞剂可作为无禁忌证的ACS、SCAD以及合并心力衰竭、高血压、心律失常和糖尿病等冠心病患者的一线或首选药物。β受体阻滞剂可与硝酸酯类药物联合应用，抑制硝酸酯类药物可能引起的压力感受器介导的反射性心动过速和收缩力增强。

（5）降压（贝尼地平）：患者高血压，入院前规律服用贝尼地平，血压控制尚可，继续降压治疗。 

5.检查有高甘油三酯血症，嘱低盐低脂饮食，治疗上加用阿昔莫司分散片降脂治疗。 

6.检查同型半胱氨酸升高，提示心血管疾病危险因素危险性增加。高浓度的同型半胱氨酸可对血管内壁造成损害，使血管内膜增厚、粗糙、斑块形成，管腔狭窄甚至阻塞管腔，动脉供血不足，导致动脉粥样硬化和冠心病的发生。建议患者多食绿色蔬菜，必要时补充叶酸促进同型半胱氨酸代谢。 

7.针对高血压，心脏彩超提示左室壁对称性增厚，考虑高血压导致心脏损害，治疗上加用雷米普利改善心室重塑。 

8.活动后气短，胸部CT可见肺气肿、肺大泡，肺功能提示轻度阻塞型通气功能障碍，支气管舒张试验阴性，除外支气管哮喘，加用信必可都保平喘治疗。 

9.10月24日行冠脉介入诊疗术，穿刺右桡动脉建立通路,用5F共用型造影导管行多体位投照,透视下可见冠脉呈右优势型，左主干末端斑块形成，约30%狭窄；前降支近端斑块形成，近端约30%狭窄，中段约60%狭窄，；回旋支未见明显狭窄；右冠脉斑块形成，未见明显狭窄。冠脉前降支中段狭窄程度在60%,病变为单支简单病变。未达到支架置入适应症，暂药物保守治疗。经连续多日治疗，患者胸部无明显不适，应患者出院要求，经主任同意后办理出院

诊断结果

冠状动脉粥祥硬化性心脏病
不稳定心绞痛
高血压3级(很高危)
双侧颈动脉斑块形成
脑梗死
右侧脑动脉狭窄

在本病例中，患者存在年龄、高血压、不稳定型心绞痛、脑梗死等心血管危险因素。本次入院主要是在下棋过程中间断出现晕厥，伴心慌、气短，伴出汗，持续半小时缓解。心电图大致正常。血中心肌坏死标记物测定大致正常范围，诊断“不稳定型心绞痛”合理。不稳定型心绞痛，一般都是在冠心病的基础上发展而来，主要是冠状动脉内的斑块不稳定。这种斑块受到了损伤，有斑块的破损，血液中的血小板非常容易在破损的斑块周围聚集，形成血栓，堵塞血管，从而造成急性心肌梗死发生。对不稳定型心绞痛，要积极采取措施进行治疗。除了使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂改善供血，减少心肌耗氧量以外，还需要使用抗血小板药物阿司匹林或者氯吡格雷。必要时还可以选择抗凝药物肝素进行治疗。通过这些积极治疗措施，可以促进斑块的稳定，抑制血小板聚集，从而减少心肌梗死的发生。