31岁患者盆腔炎性疾病，抗炎治疗无明显好转，怎么办？

主诉

下腹胀痛伴发热1天

现病史

患者平素月经欠规律，4-5/30-40，LMP 2021-09-18,经量正常，无痛经。1天前无明显诱因出现下腹胀痛，疼痛剧烈，呈持续性，伴有发热，体温最高37.5℃，无恶心、呕吐、腹泻、阴道流血等症状。昨夜就诊于我院，行彩超示：左附件囊性团块。患者活动后自觉腹痛减轻，回家观察。今晨腹痛加重，伴有发热，体温最高38℃，急来我院就诊，行妇科检查示：宫颈举痛明显，子宫及双侧附件区压痛明显。现为求进一步治疗入院，门诊以“急性盆腔炎  卵巢囊肿扭转？”收入院。患者自发病以来，饮食好，睡眠欠佳，体重无明显减轻。

既往史

2012及2018行子宫下段剖宫产术，无乙肝、结核等传染病史及密切接触史。无高血压、糖尿病及冠心病病史。无外伤史。无药物、食物过敏史及输血史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。21岁结婚，配偶身体健康。 月经生育史： [14/4-5/30-40/2021-09-18] ，月经周期欠规律，血量中等，无血块，无痛经。育有2子，儿子身体健康。避孕方式：避孕套。家族史：父母健在，1姐体健。否认家族性遗传病史。

查体

T: 38℃，P: 120次/分，R: 22次/分，BP: 99/77mmHg。

T 38℃  P 120次/分 R 22次/分  Bp 99/77mmHg 发育正常，营养良好,神志清楚，表情自如，正常面容，自主体位，步入病房，查体合作。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率120次/分，率整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。无异常血管征。腹平软，下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。肛门直肠未见异常，外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，四肢活动自如，关节无红肿热痛，肌力和肌张力正常，双下肢无浮肿。肢体感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。 

妇科检查：已婚型外阴，阴道畅，分泌物量正常，无异味，宫颈光滑，无接触性出血，宫颈举痛，宫体前位，正常大小，有压痛，活动受限,双附件区压痛明显。

辅助检查

2021-10-14
子宫附件阑尾区彩超：左侧附件囊性团块（31*28mm） 阑尾区未见异常团块回声。
新冠核酸检测阴性。

初步诊断

盆腔炎性疾病；卵巢囊肿蒂扭转？瘢痕子宫

诊断依据

1.2012及2018行子宫下段剖宫产术。
2.下腹胀痛伴发热1天。

3.查体所见：T38℃ P120次/分 R22次/分 Bp99/77mmHg，心肺未及异常，腹平软，下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。妇科检查：已婚型外阴，阴道畅，分泌物量正常，无异味，宫颈光滑，无接触性出血，宫颈举痛，宫体前位，正常大小，有压痛，活动受限,双附件区压痛明显。 4.辅助检查：2021-10-14 子宫附件阑尾区彩超：左侧附件囊性团块（31*28mm） 阑尾区未见异常团块回声。

鉴别诊断

1.卵巢囊肿扭转：既往有卵巢囊肿病史，多为剧烈活动或体位变化时突然发病，妇科检查盆腔可触及包块，压痛明显，超声可提示附件肿物，可伴盆腔少量积液，目前暂不排除。
2.急慢性阑尾炎：有慢性阑尾炎病史，表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛，血象升高，与本例不符，可排除。

3.泌尿系统结石：表现为突发下腹痛，血尿，与月经无关。超声可协助排除。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查：

血常规示：白细胞:15.12×10^9 /L，中性粒细胞计数:12.83×10^9 /L，血红蛋白:121g/L。超敏C反应蛋白:99.70mg/l。降钙素原:0.136ug/L。

心电图示：心动过速。胸片、感染四项、凝血五项、肝肾功血糖、尿分析无明显异常。

双下肢静脉彩超：右侧股总静脉远心端局部扩张。

予头孢曲松+甲硝唑抗炎治疗，体温升高时予布洛芬口服降温。用药48小时，体温38.4℃。妇科检查：已婚型外阴，阴道畅，宫颈光滑，双侧附件区压痛明显，以右侧为主，宫体轻压痛，宫颈举痛不明显。

血常规示：白细胞:10.91×10^9 /L，中性粒细胞计数:8.62×10^9 /L，淋巴细胞百分比:13.2%。降钙素原:<0.1ug/L。血钾:3.47mmol/L，血钠:133.9mmol/L。

给予宫颈分泌物培养+细菌培养、支原体培养+药敏、衣原体抗原检查，盆腔CT提示左附件囊实性团块约76x42x55mm，较前增大。

考虑为输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿可能性较大，具备手术指征，遂完善术前准备，于2021-10-19 在气管插管全麻麻醉下行腹腔镜下盆腔粘连松解术+左侧输卵管切除术+左侧卵巢囊肿剥除术。

手中：患者麻醉成功后，平卧于手术台，常规碘伏消毒术野皮肤，取下腹脐部上缘横切口1cm，切开皮肤，皮下，传入10mmtrocar，置镜，形成气腹。于左右下腹部麦氏点处各穿入5mmtrocar，平脐左旁3cm穿入5mmtrocar。探查见：子宫正常大小，表面充血，左侧输卵管呈腊肠样改变，输卵管伞部及左侧卵巢粘连包裹于左侧髂窝处，子宫直肠陷凹处表面可见炎性膜性增生，右侧输卵管及卵巢无明显异常。双极分离粘连，抓钳提起左侧输卵管系膜及峡部，双极电凝切除左侧输卵管，切除输卵管过程中输卵管破裂，可见灰白色脓性液体流出，取脓液15ml送细菌培养，吸引管清除脓液，创面电凝止血。继续分离粘连，暴露左侧卵巢，可见左卵巢有大小约3*4cm囊性肿物，抓钳提起左卵巢，剪开皮质，钝性剥离囊壁，将囊壁完整剥除，剥除过程中有暗红色血液流出，囊壁送快速病理检查示：（左侧）卵巢良性囊肿伴有炎症。双极电凝创面止血。取出标本送常规病理。温盐水冲洗盆腔，探查上腹未见异常，甲硝唑氯化钠注射液200ml冲洗盆腔，术尔泰50ml盆腔灌入预防盆腔粘连，引流管一根自右下腹引出，暂夹闭，术后6小时打开，术毕。

手术顺利，术后给予生命监护、抗炎等对症及补液治疗，手术切口定时换药，术后恢复好。

术后病理示：1.（左侧）卵巢黄体血肿。2.（左侧）化脓性输卵管炎。

术后24小时去除导尿管，48小时排气，72小时腹腔引流色清量少，遂拔出。饮食睡眠好，体温术后正常，宫颈分泌物解脲支原体:>10^4 /L阳性；人型支原体:48h无生长。宫颈分泌物培样：肺炎克雷伯菌3个菌落生长（头孢曲松敏感）。

术后复查血常规示：白细胞:11.78×10^9 /L，血红蛋白:97g/L。D-二聚体测定:0.650mg/L。电解质示血钾:4.16mmol/L。HPV检测阴性。宫颈TCT示：宫颈炎中度，未查见上皮内病变。患者血培养（双侧双瓶）提示：五天培养无细菌生长。术后5天复查血常规示：白细胞4.99×10^9 /L，血红蛋白:85g/L。患者无不适。查体无异常，刀口甲级愈合，嘱出院，继续口服抗生素一周。

诊断结果

盆腔炎性疾病；左侧输卵管脓肿；左侧卵巢黄体囊肿；盆腔粘连；宫颈炎；中度贫血；瘢痕子宫

盆腔炎性疾病指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎，输卵管炎，输卵管卵巢脓肿，盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位。也可同时累计多个部位，以输卵管炎，输卵管卵巢炎最常见，多发生于性活跃的生育期妇女，多由于下生殖道的性传播疾病或者细菌性阴道病上行感染所致。盆腔炎性疾病的病原体多为需氧菌，厌氧菌和性传播的病原体。主要通过阴道宫颈上行感染引起。盆腔炎性疾病一经确诊，应当给与经验性抗生素应用，本患者给与头孢曲松+甲硝唑抗炎治疗，血象虽有改善，体温，体征，症状均未见明显好转，进一步检查，提示盆腔包块，遂给与手术治疗：盆腔粘连松解术+左侧输卵管切除术+左侧卵巢囊肿剥除术，术后给予抗生素继续应用，盆腔引流，患者体温，体征，均在术后第一天恢复正常。血常规提示白细胞术后渐降至正常。这些都证实了我们的处理是正确的。盆腔炎性疾病的预防主要是注意性生活卫生，减少性传播疾病。及时治疗下生殖道的炎症，预防上行感染。