14岁儿童大面积脑梗死，元凶竟来自心脏

主诉

突发右侧肢体无力伴意识障碍4小时

现病史

患者4小时前被家属发现右侧肢体无力，抬举较费力，不能站立及行走，伴意识障碍，神志昏睡，反应迟钝，伴言语不利，口齿不清，伴恶心呕吐，左侧肢体可见活动，无肢体抽搐，遂送至急诊就诊。

既往史

4年前有“包皮切除手术”史；近2年有反复胸痛发作，位于心前区，无胸闷气促，无呼吸困难，未诊治。否认高血压病、糖尿病史。

个人史

学生，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

查体

T: 36.3℃，P: 73次/分，R: 18次/分，BP: 116/71mmHg。

昏睡状态，精神软，言语不利落，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，双侧眼球左侧凝视，无自发眼震，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不合作，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，无杂音，腹软，肝脾未及肿大。肌力、感觉查体不合作，疼痛刺激右侧肢体无肌肉收缩，左侧能抬离床面，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，四肢腱反射（++），右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。NIHSS评分31分，GCS评分9分，mRS评分5分。

辅助检查

急诊血气分析：酸碱性7.41，二氧化碳分压41.9mmHg，氧分压164.0mmHg，乳酸1.1mmol/L；超敏C-反应蛋白＜0.50mg/L；血常规：白细胞计数16.17x10^9/L，中性粒细胞百分数0.893，淋巴细胞百分数0.069，红细胞计数5.29x10^12/L，血红蛋白155g/L，红细胞压积0.442，血小板计数362x10^9/L；急诊生化、心肌酶谱：钾3.48mmol/L，钠136.7mmol/L，氯97.4mmol/L；凝血组合正常。急诊颅脑CT：左侧额颞叶密度减低，脑梗塞可能大。颅脑及颈部CTA：左侧大脑中动脉M1段显示不清，考虑重度狭窄或闭塞，左侧颈内动脉虹吸部管腔较纤细。彩超心脏：三尖瓣返流（轻度），EF：73%。常规心电图：窦性心律，正常心电图。

初步诊断

1.急性脑梗死  2.大脑中动脉闭塞（左侧M1段）

诊断依据

1.患者男性，14岁，既往无高血压、糖尿病史。

2.本次急性起病，出现神经功能缺失症状：意识障碍、言语不利、偏瘫等。

3.体格检查提示神志昏睡，双眼左侧凝视，言语不利，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力下降，右侧巴氏征阳性。

4.辅助检查：颅脑平扫CT提示左侧额颞叶密度减低，脑梗塞可能大；颅脑CTA检查提示左侧大脑中动脉M1段显示不清。

鉴别诊断

1.癫痫：患者无脑血管病危险因素，急性发病，出现意识障碍需鉴别癫痫，但癫痫一般以神经系统刺激性症状为主，比如肢体抽搐、大小便失禁等，本患者主要表现为神经功能缺失症状，无肢体抽搐，故不予考虑。

2.脑肿瘤：可卒中样起病，但患者平素无慢性头痛、呕吐等颅压增高表现，头部影像学检查未见明确占位性病变及脑水肿，故依据不足，不予考虑。

诊治经过

根据患者病史、症状及辅助检查结果，首先考虑左侧大脑中动脉闭塞所致大面积脑梗死，根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》意见，患者＜18岁，无静脉溶栓适应症，故未行静脉溶栓治疗，与患者父亲沟通后，急诊在全身麻醉下行急性脑梗死动脉取栓手术治疗，过程顺利，左侧大脑中动脉完全再通，远端血流达TICI III级。术后转至ICU监护治疗24小时，同时持续给予替罗非班（5ml/h）静脉微泵维持抗血小板聚集，予法舒地尔针（30mg 静脉滴注 每日2次）预防脑血管痉挛，依达拉奉针（30mg 静脉滴注 每日2次）清除氧自由基，立普妥（40mg 鼻饲 每晚1次）保护脑细胞，补充电解质纠正内环境紊乱及对症等治疗。 术后10小时患者神志转清，有遵嘱动作，左侧肢体可见活动，右侧肢体仍未见明显活动，复查颅脑CT：左侧额颞叶密度减低，脑梗塞可能大；左基底节区高密度影，脑出血可能。当时不能完全排除脑出血转化，予暂停替罗非班，同时予甘露醇注射液100ml 静脉滴注 每8小时1次，临时予地塞米松10mg静脉推注减轻脑水肿。术后第10天复查颅脑CT提示左侧额颞叶、基底节区脑梗塞伴左基底节区脑出血，较前血肿明显缩小。复查彩超心脏提示：三尖瓣返流（轻度），EF：75%。进一步查经食道彩超心脏提示房间隔扫查未见明显异常，左心耳未见明显血栓，心脏右心声学造影未见明显心内分流。患者神志清楚，言语不利及右侧肢体无力均明显改善，右侧肢体肌力4+级，能独立行走，无明显跛行，NIHSS评分3分，mRS评分1分。予以带药出院，出院带药为：阿托伐他汀钙片20mg 口服 每晚1次，银杏叶片1片 口服 每日3次。术后1年复查经食管超声心动图：卵圆孔未闭，左心耳未见明显血栓。右心声学造影：心脏声学造影可见心内分流，考虑卵圆孔未闭。在全身麻醉下行经皮介入房间隔缺损封堵术，过程顺利。

诊断结果

1.急性脑梗死  2.大脑中动脉闭塞（左侧M1段） 3.卵圆孔未闭

从该患者的病例特点来看，急性大脑中动脉闭塞导致大面积脑梗死诊断是非常明确的，但是病因学的诊断却是百转千回。年轻患者脑卒中的病因比较复杂，需要考虑的因素包括传统危险因素如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、肥胖、高脂血症、高同型半胱氨酸等，其他特殊危险因素包括脑血管畸形或先天发育异常、凝血机制异常、栓塞、感染、免疫相关、遗传代谢、损伤、静脉系统血栓等。鉴于该患者发病时仅有14岁，传统的卒中风险因素基本上可以排除，入院后相关检查也没有发现血管畸形、感染、免疫、凝血障碍、损伤等异常，反复行心脏彩超、经食道彩超心脏检查也没有发现先天性心脏病变，当时病情好转后就让患者出院了。但该患者家属还是比较重视的，出院后每个月都来门诊随访复查，抱着对该患者病因的疑问与好奇让我寝食难安，于是反复预约彩超检查，终于在1年后的第5次复查心脏彩超时发现了卵圆孔未闭，予及时手术，去除了病因。对于年轻患者发生脑卒中，一定要多思考病因，不能简单的对症处理后就完事，而是要更积极的寻找病因。