【基本信息】男、1岁1月、
【发病原因】无
【临床诊断】无
【治疗方案】无
【治疗结果】无
【病案重点】无
发热拒食3天,
患儿3天前无明显诱因出现发热,以中低热为主,热峰38.9度,伴有拒食,间中有咳嗽、鼻塞,无呕吐,无气喘,无寒战、抽搐等。曾在当地门诊治疗,具体不详,效果欠佳,今患儿为进一步治疗。起病以来,患儿精神、食欲欠佳,大小便正常。
平时体质一般,无急、慢性病、传染病及其接触史,无手术、外伤史,无输血史,无食物、药物过敏史。
T: 37℃,P: 100次/分,R: 25次/分,BP: 80/120mmHg。
神志清楚,精神欠佳,发育正常,营养一般,手足皮肤暂无疱疹样皮疹,臀部皮肤见数个疱疹,余未见皮疹及出血点,口唇红润,咽充血,咽峡部见数个疱疹,无三凹征,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。心律齐,心音有力,未闻及杂音。腹平软,未触及包块,肠鸣音正常。神经系统未见阳性体征。四肢肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。专科情况:[T:37℃,手足皮肤暂无疱疹样皮疹,臀部皮肤数个疱疹,咽充血,咽峡部见数个疱疹。双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。]
入院查白细胞(WBC) 13.06 10^9/l↑,中性粒细胞比率(NEU%) 51.7 %,柯萨奇病毒A16型IgM抗体 阴性(-) ,肠道病毒71型IgM抗体 阴性(-) ,降钙素原检测(PCT) 0.147 ng/ml↑,肝肾功能、电解质无明显异常。呼吸道病毒七项阴性。肺炎衣原体IgG抗体(CPN-IgG) 阴性(-) ,超敏C反应蛋白 18.11 mg/L↑,胸片提示:双下肺纹理增粗。
1.手足口病 2.急性支气管炎
患儿有发热症状,手足皮肤见散在疱疹样皮疹,臀部皮肤数个疱疹,咽峡部见数个疱疹,结合辅查结果。
1.口腔炎:患儿有发热症状,咽峡部见疱疹,暂不排除。
2.水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起,皮损先出现于躯干及四肢近端,呈向心性分布,常分批出现,皮疹为红斑基础上的丘疱疹,可累及口腔、外阴和头皮,可呈现“四世同堂”老、中、青均有的现象。
患儿入院时有少量咳嗽,无气促,无呕吐,无腹泻,精神、食欲一般,大小便正常。查感染指标升高,考虑合并细菌感染,予阿莫西林克拉维酸钾抗感染,每日两次。患儿纳差,予小儿复方氨基酸注射液40ml静脉滴注、喜炎平注射液静脉滴注。馥感啉口服液10ml,每日三次;马来酸氯苯那敏片2mg,每日三次;小儿消积止咳颗粒6g,每日三次。清热解毒,注意口腔卫生,对症支持治疗。
1.手足口病 2.急性支气管炎
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