临床实际不稳定型心绞痛的诊断，主要依靠哪几个方面？

主诉

间断胸痛13年，加重5天

现病史

现病史：患者13年前无明显因出现胸痛，伴出汗，无肩背部放射痛，无心悸、气短，无腹痛、腹泻等，持续不缓解，就诊太航医院，行心电图异常(未见报告)，诊断“急性心肌梗死”，给予溶栓治疗后症状缓解。当年于264医院行冠脉造影检査，提示冠脉病变严重(具体未见光盘)，不能行支架治疗，给予对症治疗(具体不详)。4年前自觉运动耐量逐渐下降，活动后胸闷、气短症状发作较前频繁，休息后可解。1年前先后就诊于太航医院、太钢医院，行冠脉造影检提示前降支近段重度狭窄，回旋支闭塞、右冠脉近段以远闭塞。后就诊于我院，诊断为“不稳定心绞痛 陈旧性心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 二尖闭锁不全 心力哀竭心功能Ⅱ-Ⅲ级  心室预激高  甘油三酯血症  高脂蛋白a血症  高同型半氨酸血症”，不能行冠脉搭桥治疗，给予“强心、利尿、扩血管”等治疗。院外规律口服“阿司匹林片100g日1次，普伐他汀钠片40mg晚1次，单硝酸异山梨酯片20mg日2次，叶酸片5g日1次，呋塞米片20mg日1次，螺内酯片20mg日1次，美托洛尔释片95g日1次，诺欣妥3.3g日2次”。刚出院时慢走1千步出现乏力，休息后好转。此后慢走1万步无胸憋、胸痛、后背困痛、气短等不适，夜间高枕卧位休息，喜右侧卧。5天前早上8-9时平躺时出现胸痛，呈针刺样，伴左上肢麻木感，伴出汗，无后背痛，无咽部紧缩感，无心悸、气短，无头晕、黑朦，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等，持续40分钟余缓解。此后上述症状间断发作，性质同前，与活动关系不大，每天发作45次，毎次持续40分钟余缓解。今为求进一步诊治就诊于我院门诊，拟“不稳定心绞痛 陈旧性心肌梗死  冠状动脉粥样硬化性心脏病  缺血性心肌病  二尖瓣关闭不全  心力衰竭  心功能Ⅱ-Ⅲ级 心室预激”收入院。患者自发病以来，食欲可，精神一般，睡眠差，夜间口服“阿普唑仑片、曲唑酮片”入睡，大便正常，小便正常，体重无明显变。

既往史

否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认肾脏病史，无脑血管意外疾病史。2020年行冠脉造影术。否认外伤史；否认输血史，否认肝炎史，否认结核病史，无传染病史。预防接种史不详，否认食物过敏史，无药物过敏史。

查体

T: 36.5℃，P: 99次/分，R: 20次/分，BP: 116/75mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，体型中等，自主体位，自己步入病房，表情忧虑，意识清晰，精神状态忧郁，查体合作。 皮肤粘膜：色泽正常，皮肤弹性差，无皮疹，有色素沉着，皮肤无湿冷，无出血点及瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣，无皮下结节，无溃疡，无瘢痕。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。 头颅：无畸形，头发分布均匀，头发花白，有色泽，无瘢痕，无肿块，无压痛。 眼：眼球正常，无眼睑下垂，眼睑无水肿，无震颤，双眼无斜视，结膜无充血，无翼状胬肉，巩膜无黄染，角膜清，双侧瞳孔等大等圆，直径大小约2mm，对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。 鼻：鼻外形正常，鼻翼无煽动，鼻腔通畅，不伴水样分泌物，鼻唇沟对称无压痛。 口腔：口唇红，口腔黏膜无溃疡、疱疹，牙龈无肿胀，无出血，牙齿整齐排列，牙齿无松动，伸舌居中，舌质红润，舌苔薄，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓肿。 颈部：颈软无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓外形正常无畸形，胸廓对称，胸壁静脉充盈，无皮下气肿，胸壁无压痛，双乳对称，双乳头无凹陷，无乳头溢液。 肺脏： 视诊：两侧呼吸运动基本一致，呼吸节律均匀。 触诊：语颤正常，未触及胸膜摩擦音。 叩诊：双肺叩诊呈清音。 听诊：两肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。 心脏： 视诊：心前区无隆起。 触诊：心尖搏动最强点位于第5肋间，左锁骨中线内0.5cm，无抬举性搏动。 叩诊：心界临界大致正常。听诊：心率99次/分，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。 血管：桡动脉：节律齐，有脉搏短拙，血管紧张度正常。股动脉：动脉搏动正常，节律不齐，未闻及血管杂音。足背动脉：搏动正常。周围血管征：无水冲脉，无枪击声，无往返杂音。 腹部： 视诊：外形对称，腹部平坦，可见腹式呼吸，无腹壁静脉曲张，无肠形及胃肠蠕动波，无色素沉着，无皮疹。 触诊：腹软，腹壁紧张度正常，全腹无压痛及反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。 叩诊：肝区及双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音正常，肠鸣音3~5次/分。 肛门、直肠、外生殖器未检查。 脊柱生理弯曲存在，脊柱无压痛，四肢活动自如，无畸形，肌力正常，双下肢无水肿，关节无红肿，无压痛，双侧足背动脉搏动可，双足触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称且正常。 神经系统：双侧生理性反射正常，双侧病理性反射未引出。

辅助检查

心电图:窦性心律，心室预激  完全性左束支传导阻滞 心肌核素扫描:左室腔扩大，左室前壁近心尖、广泛性下壁、间壁近心尖、心尖心肌血流灌注明显减低。左室各室壁活动及增厚减低，EF:17%，符合梗后改变。 心脏彩超:节段性室壁运动异常（符合陈旧性心梗改变）左心室增大  左心功能减低  二尖瓣反流（少量） 三尖瓣反流（少量） 心梗四项（入院时）：肌红蛋白18.5ng/ml，高敏肌钙蛋白17.8ng/ml，血清肌酸激酶同工酶1.4 ng/ml ，B型钠尿肽267pg/ml

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛 陈旧性心肌梗死 冠脉三支病变 缺血性心肌病  二尖瓣关闭不全  心力衰竭  心功能Ⅱ-Ⅲ级 心室预激

诊断依据

危险因素：男性患者，有冠心病病史，心肌梗死病史，存在吸烟等心血管危险因素 既往史：2020年行冠脉造术 症状:平躺时出现胸痛，呈针刺样，伴左上肢麻木感，伴出汗 辅助检查： 心电图:窦性心律，心室预激  完全性左束支传导阻滞 心肌核素扫描（2020年9月）:左室腔扩大，左室前壁近心尖、广泛性下壁、间壁近心尖、心尖心肌血流灌注明显减低。左室各室壁活动及增厚减低，EF:17%，符合梗后改变。 心脏彩超:节段性室壁运动异常（符合陈旧性心梗改变）左心室增大  左心功能减低  二尖瓣反流（少量） 三尖瓣反流（少量） 心梗四项（入院时）：肌红蛋白18.5ng/ml，高敏肌钙蛋白17.8ng/ml，血清肌酸激酶同工酶1.4 ng/ml ，B型钠尿肽267pg/ml

鉴别诊断

1.急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快，心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 

2.变异性心痛:是自发性心痛的一种特殊类型，特点是痛发作时伴心电图ST段抬高，主要由冠状动脉痉挛引起，发病前常无心肌耗氧量增加的表现，吸烟、糖病史变异型心绞痛的危险因素。常于半夜至凌晨8点之间心绞痛发作。该患者以胸痛、咽部紧缩感、气短、出汗为主要临床表现，既往行冠脉造影冠脉肌桥，不能除外该病。 

3.肋间神经和肋软骨炎 前者疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛;后者则在肋软骨处有压痛。故与心绞痛不同。 

4.其他疾病引起的心痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李，预后良好，被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内，其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时，心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。

5.心脏神经症 患者常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近，或经常变动。症状多在劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”，常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。

诊治经过

1.入院病情评估:患者中年男性，存在吸烟、冠心病等心血管危险因素，行冠脉造影提示冠脉三支病变，不能冠脉支架、冠脉搭桥术，目前已出现缺血性心肌病改变，向家属告知随时可能出现急性心肌梗死、恶性心律失常等，特告知家属。 

2.患者发病前14天否认有疫区及其周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史，发病前14天内否认与新冠病毒感染者(核检测阳性者)有接触史，否认发病前14天内曾接触过来自疫区及周边地区或有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者，发病前14天内否认有乘坐公共交通工具或参加聚会等情况。否认聚集性发病等情况。否认发病前14天有国外旅行史或居住史，否认发病前与14天内归国亲属接触史。以上情况已在承诺书签字。 

3.完善相关检(如血常规、肝功能、肾功能、心脏彩超、动态心电图等); 

4.给抗血小板聚集(阿司匹林肠溶片)、调脂稳定斑块(普伐他汀片)、扩血管(单硝酸异山梨酯片、尼可地尔)、利尿(呋塞米、螺内酯)、改善心室重(沙库巴曲缬沙坦钠片、美托洛尔缓释片)、降同型半胱氨酸(叶酸片)、营养心肌细胞(曲美他嗪)、改善微循环(注射用二丁酰环磷腺苷、注射用尼可地尔)等对症支持治疗。 

5.住院后每日出量小于入量，继续口服利尿治疗，嘱患者减少入量。 

6.检查有高尿酸血症，针对高尿酸血症，嘱低票呤饮食，加用苯溴马隆对症治疗 

7.根据2019年欧洲血脂管理指南，该患者为超高危 ASCVD，LDL-C需控制1.4mmol/L,且降幅＞50％，但该患者总胆固酯3.7mmol/L,甘油三酯2.20mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.03mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.37mmol/L，故在他汀基础，加用依折麦抑制肠道对胆固醇吸收，必要时加用PCK抑制剂依洛尤单抗注射液强化降脂治疗。 

8.经多日药物治疗，患者无明显不适主诉，状态良好，患者及患者家属有事要求出院，经主任医师同意出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛 陈旧性心肌梗死 冠脉三支病变 缺血性心肌病  二尖瓣关闭不全  心力衰竭  心功能Ⅱ-Ⅲ级 心室预激  高甘油三酯血症  高同型半胱氨酸血症

患者男性，存在吸烟、冠心病等心血管危险因素，既往行冠脉造影提示冠脉三支病变，休息状态下出现胸痛，呈针刺样，伴左上肢麻木感，伴出汗，之后间断多次，每次持续半小时以上，经过心电图、心脏彩超、心肌核素扫描等检查诊断为不稳定型心绞痛。
该患者容易与稳定性心绞痛和心肌梗死相混淆，区别在于不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的综合征，症状较稳定型心绞痛更为严重，疼痛持续时间延长，发生疼痛的频率增加，轻微活动即可引起心绞痛发作，常在睡觉时发作，不稳定型心绞痛与稳定型心绞痛根本区别在于病理基础，不稳定型心绞痛表现为不稳定的斑块，可出现破裂形成血栓，造成部分堵塞血管。
所以在临床实际不稳定型心绞痛的诊断，主要依靠以下几方面。

1.有心前区闷痛或不适感，且近1个月来症状发作更加频繁，程度较前加重。

2.发作心前区不适症状时伴有心电图成组导联的ST段压低或抬高的表现。

3.冠状动脉造影发现冠状动脉存在大于50%的狭窄。上述证据中冠状动脉造影是诊断的金标准。