术前永久起搏器有必要安装吗？

主诉

检查提示胆囊结石20余年

现病史

患者约20余年前感剑突下胀痛不适，至医院检查提示胆囊结石。保守治疗好转，20年来数次发作，一月前再次发作，感剑突下胀痛，口苦，食欲不振，行保守治疗好转，现患者无腹部疼痛不适，无恶心，无畏寒、发热，无腹泻，无尿频尿急，无胸闷，无心慌。来我院要求手术治疗，遂以慢性结石性胆囊炎 收入院。发病以来，患者精神好，睡眠可，进食可，大小便正常。

既往史

既往慢性胃炎，否认有糖尿病，高血压及心脏病病史，无药敏史及家族遗传病病史。

查体

T: 36.7℃，P: 50次/分，R: 19次/分，BP: 100/60mmHg。

发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝掌及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可，双肾区无叩痛，四肢及脊柱未见明显畸形。 专科情况：腹平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可。

辅助检查

胸片：两肺野未见明显活动性病变。心脏彩超：二、三尖瓣轻度返流。胃镜：糜烂性胃炎。心电图：显著窦性心动过缓。动态心电图：窦缓，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。肝胆脾:1.上述胆囊影像表现，考虑胆囊多发结石伴急性胆囊炎可能，不排除胆囊颈部结石所致胆汁瘀积可能；2.右肾多个小囊性占位性病变，多考虑小囊肿可能。 血常规：白细胞 5.4×10^9、红细胞 4.37×10^12、血红蛋白 137 g/L、血小板 182×10^9、红细胞压积 43.6 %， 新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA 阴性，糖类抗原50：糖类抗原50 6.89 U/ml，糖类抗原199：糖类抗原199 9.29 U/ml，糖类抗原153：糖类抗原153 6.81 U/ml，糖类抗原125：糖类抗原125 13.36 U/ml，神经元特异性烯醇化酶：神经元特异性烯醇化酶 2.47 ug/L，甲胎蛋白：甲胎蛋白 4.74 ng/ml，癌胚抗原CEA：癌胚抗原 1.19 ng/ml， 血脂：甘油三酯 1.32 mmol/L、总胆固醇 3.82 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.09 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 1.89 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.37 g/L，血糖测定：葡萄糖 5.2 mmol/L，心肌酶谱：肌酸激酶 87.0 U/L、肌酸激酶同工酶 8 U/L、乳酸脱氢酶 120 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 107 U/L，肾功能：尿素 5.6 mmol/L、肌酐 71.5 umol/L，肝功能：总胆红素 12.5 umol/L、直接胆红素 4.7 umol/L、间接胆红素 7.8 umol/L、谷草转氨酶 36 U/L、谷丙转氨酶 27 U/L，电解质：钾 4.04 mmol/L、钠 139.1 mmol/L、氯 104.5 mmol/L、总钙 2.31 mmol/L、镁 0.97 mmol/L，血沉：红细胞沉降率 2 mm/h。

初步诊断

1.慢性结石性胆囊炎；2.慢性胃炎 3.窦性心动过缓、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞

诊断依据

1.检查提示胆囊结石20余年。 

2.既往慢性胃炎，否认有糖尿病，高血压及心脏病病史，无药敏史及家族遗传病病史。

3.腹平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可。

鉴别诊断

1.应与肠梗阻相鉴别，后者见恶心呕吐、腹痛、停止排气排便，肠鸣音亢进，但无黄疸。

2.与胃穿孔鉴别；既往多有胃病史，突发上腹痛后满腹疼痛，呈烧灼样剧痛，板状腹，满腹压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失，腹部透视可见膈下游离气体，本病人可排除之。

3.本病应与冠心病相鉴别:冠心病的主要特点:胸痛胸闷心慌喘气,心电图示心肌缺血,冠脉造影检查可明确诊断。

诊治经过

诊疗计划：1.完善相关检查（心电图、血生化等）。2.给予护肝、抗感染、对症处理。3.拟择期手术：胆囊切除术。 入院后完善相关检查，心电图及动态心电图提示窦缓，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，静息状态下心率30—45bpm，请心内科及麻醉科会诊，要求安装起搏器，以平稳度过围术期，外科管床医生及患者持异议：认为患者长期强体力劳动，无晕厥病史，安装起搏器无必要，麻醉科坚持安装起搏器后实施麻醉手术。患者转心内科，在局麻下成功穿刺左锁骨下静脉，送入导丝，鞘管，于左锁骨下2cm左右处切一横向切口，钝性分离出一3*5cm大小囊袋，再次穿刺左锁骨下静脉，由鞘管处送入电极至右室心尖和右房，测心房电极起搏压0.4V，抗阻400欧姆，感知灵敏度4.5mv，心室电极起搏电压0.5v，抗阻380欧姆，感知灵敏度7.5mv，连接起搏器，起搏器工作正常，遂埋入囊袋，遂层缝合伤口，送返病房。术后注意心电、血压、血氧监护；抗感染治疗，观察伤口渗血、渗液治疗。一周后转回肝胆外科，继续术前准备，拟在插管全麻下行LC。 麻醉简要经过：麻醉前起搏器调为手术模式，心率70bpm ，慢诱导，顺序给予东莨菪碱0.1mg，咪达唑仑2 mg，依托咪酯乳剂16mg，舒芬太尼30ug，顺式阿曲库铵14mg ，诱导成功后可视喉镜插管，接麻醉机行控制呼吸，术中尚平顺，循环稳定，心率在55—70bpm之间，术毕停止吸入及静脉麻醉药，等待患者自然苏醒，未拮抗及催醒，达拔管指征后拔除气管导管，观察10min送回ICU交班。术毕给予抗炎，持续心电监护，支持对症处理，起搏器调回普通模式。术后5天痊愈出院，嘱定期复查，不适随诊。 手术简要经过：麻醉达成后，患者取头高、足底、右侧抬高体位，分别于脐上缘、剑突下偏右、右肋缘下锁骨中线建立气腹，探查腹腔。术中所见：胆囊肿胀明显，胆囊壁菲薄，与网膜形成粘连，胆囊内可触及多枚小结石。分离胆囊粘连，给予胆囊行减张，抽出透明胆汁，解剖胆囊三角，结扎锁结扎切断胆囊动脉，再显露出胆囊管，认清胆囊管、胆总管及肝总管三者解剖关系后结扎锁结扎胆囊管并切断，将胆囊自肝床切离，胆囊床止血，腹腔喷洒赛必妥，清点器械无误后逐层关腹。手术经过顺利，术中出血少，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。检，病人送ICU。术后吸氧，心电监测。抗炎，护胃，止血，补液，营养支持治疗。术后5天痊愈出院。

诊断结果

1.慢性结石性胆囊炎   2.起搏器植入术后  3.慢性胃炎

1.这是一Ⅱ度Ⅱ型AVB患者行LC的麻醉病例。 

2.对于此患者是否需要安装永久起搏器存在争议，但是根据患者症状及指南，该患者Ⅱ度Ⅱ型AVB，最慢心率30bpm，且>2000ms的长RR间期共42次，其中最长为2664ms，仔细询问病史，患者其实常有心慌胸闷症状，虽未发生晕厥，但是风险值极高，无起搏器状态下实施麻醉手术术中停搏可能性极大，有1类安装研究起搏器适应症。故麻醉科坚持患者安装永久型起搏器后方实施气管插管全麻，术中备异丙肾，阿托品等药物，术毕不使用新斯的明佳苏仑等催醒药拮抗药。心内科实施起搏器安装及调试，工作正常后转外科继续治疗。术中平顺，未出现心脏不良事件。 

3.安装起搏器患者的麻醉要注意以下几点：a,术中正确使用电刀等设备，尽量缩短电烙时间，连续监测心电图，观察起搏与感知功能是否正常，若起搏器明显异常，尽量缩短电凝时间或不用；b,避免使用去极化肌松剂，依托咪酯，甲乙炔巴比妥钠，硫喷妥钠等，会导致起搏器感知发生错误，引起心搏停止，但发生率低；c,麻醉中监测电解质尤其是血钾浓度，细胞外液高钾会导致心肌对去极化更敏感，发生室速或者室颤可能性增加；细胞外液低钾易使心肌兴奋性下降，导致起搏缺失。