儿童精神分裂症诊疗思考

主诉

重复动作、多疑、言语减少1年，加重1月

现病史

患者14岁升入初中一年级后无明显诱因逐渐出现每次拿取书本作业时都要用手来回重复3-4次才能将书本作业拿到手中；每次出入教室时都会在门口重复迈脚数次才能进出教室。患者的这种行为不能被别人打断，也解释不出什么原因，而且对此持无所谓的态度。同时言语逐渐减少，少与同学交往，上课注意不集中，成绩明显下降。老师告知家属让家属带其进行治疗，在当地医院诊断为“强迫症”，予以氟伏沙明进行治疗（用药剂量不详），效果并不明显，症状持续存在。后出现多疑，怀疑同学和老师故意针对自己，疏远自己；认为父母在饭菜里面下了毒，想要害死自己，因此在家时不吃父母做的饭菜，只吃自己点的外卖。情绪显激惹，尤其在父母管教时。生活懒散，不注意个人卫生和仪表，有时散乱头发就去上课，内衣裤不知换洗。学习成绩进一步下降。近一个月来以上症状更加明显，其他日常动作如夹菜等也开始重复，多独自呆立原地不动，不理他人，有时出现自语自笑，自语内容听不清，学校要求家属让其休学回家治疗。回家后夜间睡眠较差，有时独自发呆至很晚才入睡，父母劝其睡觉就发脾气，甚至有时和父母动手，打骂父母。

既往史

既往体健，独生女，母孕期服用过保胎药，早产3周，出生后13个月时才会喊爸妈，1岁半时才会走路。8岁上学，成绩中等，病前性格内向、胆小、害羞、多疑，喜欢独处，人际关系不佳。其大爷爷患“精神分裂症”，长期药物治疗，现已因“心脏病”去世。

查体

T: 36.6℃，P: 98次/分，R: 18次/分，BP: 120/75mmHg。

T:36.6℃，P:98次/分，R:18次/分，BP:120/75mmHg。身高：160cm，体重：45kg，BMI：17.6 kg/m2，心肺腹及神经系统检查未见明显异常。

辅助检查

血常规、生化、皮质醇、促肾上腺皮质激素、大小便常规结果未见明显异常。

初步诊断

精神分裂症

诊断依据

1.患者少年女性，自幼发育落后，病前性格内向多疑。

2.无明确心理社会诱因缓慢起病，症状持续1年以上并进行性加重。

3.主要表现为思维贫乏、关系妄想、被害妄想、重复动作、情感反应欠协调。

4.无自知力，社会功能损害明显。5家族史阳性。

鉴别诊断

1.神经发育障碍：患者有出生后发育比正常儿童落后的背景，但后期小学学习成绩中等，无智力障碍证据。

2.强迫症：患者有重复动作，类似于强迫性仪式动作，但是患者对此行为症状无强迫感，无焦虑等不良情绪，亦无反强迫体验；用强迫症不能解释其他精神病性症状。

3.双相情感障碍：患者有激惹表现，也有打骂父母的现象，但是这些情况均是在其精神病性症状受到影响时出现的，且情感反应不协调、不深刻，临床表现以精神病性症状为主线。

诊治经过

帕利哌酮缓释片 3mg /日，阿普唑仑 0.4mg 每晚1次，劝说下能配合服药，夜间睡眠改善，其他症状无明显变化，体重45kg，在第二周时帕利哌酮缓释片用到 6mg /日，阿普唑仑 0.2mg 每晚1次，接触出现改善，警惕性减少，重复动作持续时间较前缩短，偶尔可以打断；督促下参加康复治疗活动，体重45.2kg；第三周帕利哌酮缓释片用到 9mg /日，停用阿普唑仑，病情稳定改善，出现轻微手抖、肢体僵硬，加用苯海索后缓解；监督下服药依从性可，体重44.8kg，住院26天出院。

诊断结果

精神分裂症

1.此病例是以重复刻板行为和仪式行为为起病表现的偏执型精神分裂症，初期曾被诊断为“强迫障碍”就是因为患者初期表现仅仅是重复动作和仪式行为，直至最后出现明显阳性症状时诊断才明朗，值得注意的是患者对重复行为是解释不出什么原因，而且对此持无所谓的态度的。也就是患者并没有强迫和反强迫的体验。同时还有言语减少，与同学交往减少，上课注意不集中，成绩明显下降等表现，所以我们一定要认真进行精神检查，扎牢自己的诊疗功底，以尽最大可能做出正确的诊断和治疗。 

2.本例病例选用帕里哌酮缓释片进行治疗的原因：目前，儿童青少年精神分裂症的诊断与治疗还面临着少药的问题，2017年帕利哌酮缓释片获得CFDA批准，成为中国首个获得青少年（12-17岁，体重29KG） 精神分裂症适应症的非典型抗精神病药物。基于这个原因，我们选用了帕里哌酮缓释片进行治疗，这里我们需要注意的一个问题就是体重的增加，在此患者治疗过程中，我们一直有在做这项工作，在我们的干预下，这个女孩一直体重比较正常，可以说治疗是很满意的，需要后续关注的就是维持治疗预防复发的问题。