72岁老年男性不稳定性心绞痛

主诉

间断胸痛17年，心、气短1年余。

现病史

患者17年前无明显诱因出现痛，伴出汗，肩背部放射痛，无咽部紧缩感，无心悸、气短等，持续时间不详，就诊于区中医院，诊断为“急性心肌梗死”，给予“阿司匹林肠溶片、氯格雷、单硝酸异山梨酯缓释片、琥珀酸美托洛尔缓释片、瑞舒伐他钙片”药物治疗，症状好转出院。5年前就诊复旦大学中山医院，行冠脉搭桥术(具体情况不详)。4年前停用氯吡格雷。后因肝酶异常，将瑞舒伐他减为半片日1次。1年前无明显诱因出现心悸，伴气短，伴胸痛，无腰背痛、肩背部放射痛、咽部紧缩感，无出汗、头晕、黑朦、恶心、呕吐、发热等，自服“复方丹参滴丸”，持续半小时缓解。此后间断出现上述症状，性质同前，程度加重，与活动关系不大，每次持绩半小时缓解。为求进步治，门拟冠心病桥术后高血压糖尿病”枚入我科。患者自发病以来，精神一般，食欲可，睡眼差，小便3-4次夜，大便正常，体重未见明显改变。 糖尿病17年，平素“阿卡波糖100mg日3次、门冬胰岛素50注射液早8iu午8iu晚8iu，空腹血糖7.3mmol/l，未监测餐后血糖。 高血压18年，最高达150/100 mmHgロ服“美托洛尔释片”，血压控制130/90 mmHg

既往史

否认肾脏病史，无脑血管意外疾病史。5年前行冠脉搭桥术，胆结石12年余，2年前在我院肝胆外科行胆囊切除术;否认外伤史;否认输血史，否认肝炎史，否认结核史。否认食物过敏史，否认药物过敏史

查体

T: 36.1℃，P: 59次/分，R: 20次/分，BP: 139/83mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，自己步入病房，正常面容，表情安静，意识清晰，精神状态良好，查体合作。 肺脏： 视诊：两侧呼吸运动基本一致，呼吸节律均匀。 触诊：语颤正常，未触及胸膜摩擦音。 叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：两肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。 心脏： 视诊：心前区无隆起。 触诊：心尖搏动最强点位于第5肋间左锁骨中线内0.4cm，无抬举性搏动。 叩诊：心界临界大致正常。听诊：心率58次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。 血管：桡动脉：节律齐，有脉搏短拙，血管紧张度正常。股动脉：动脉搏动正常，节律不齐，未闻及血管杂音。足背动脉：搏动正常。周围血管征：无水冲脉，无枪击声，无往返杂音。 腹部： 视诊：外形对称，腹部平坦，可见腹式呼吸，无腹壁静脉曲张，无肠形及胃肠蠕动波，无色素沉着，无皮疹。 触诊：腹软，腹壁紧张度正常，全腹无压痛及反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。 叩诊：肝区及双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，肠鸣音3~5次/分。 肛门、直肠、外生殖器未检查。 脊柱生理弯曲存在，脊柱无压痛， 四肢：活动自如，无畸形，肌力正常，双下肢无水肿，关节无红肿，无压痛，双侧足背动脉搏动可，双足触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称且正常。 神经系统：双侧生理性反射正常，双侧病理性反射未引出。

辅助检查

心脏彩超:心脏彩超:CABG术后，节段性室壁运动异常，主动脉瓣退行性变，三尖反流(少量)，LVEF59％。 颈动脉彩超:双侧颈动脉硬化伴斑块形，左侧颈内动脉起始处狭窄(狭窄率约50％-69％) 心电图:窦性心律，心率56次/分， I avl2-V6导联T波倒置 动态心电图:窦性心律，一度房室传导阻滞，总心搏84090个;平均心率60bpm，最快心率92bpm(10-12  09:04)，最慢心率48bpm(10-11 23:59)。2.室性早总数:1个，占总心博数的0.0％。房性早搏总数32个，占总心数的0.38％，成对房早数1对。3.ST-T未见异常。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化心脏病 不稳定心绞痛 陈旧性心肌梗死 冠脉搭桥术后 心律失常 室性早搏 2型糖尿病伴多并发症 高血压1级（很高危） 双侧颈动脉硬化伴斑块形成 左侧颈内动脉起始处狭窄

诊断依据

危险因素：患者男性、高龄，存在吸烟等心血管危险因素 既往史：既往高血压18年，糖尿病病史17年，存在心肌梗死病史 症状：无明显诱因出现心悸，伴气短，伴胸痛，程度加重，与活动关系不大，每次持续半小时缓解 辅助检查： 心脏彩超:心脏彩超:CABG术后，节段性室壁运动异常，主动脉瓣退行性变，三尖反流(少量)，LVEF59％。 心电图:窦性心律，心率56次/分， I avl2-V6导联T波倒置 动态心电图:窦性心律，一度房室传导阻滞，总心搏84090个;平均心率60bpm，最快心率92bpm(10-12  09:04)，最慢心率48bpm(10-11 23:59)。2.室性早总数:1个，占总心博数的0.0％。房性早搏总数32个，占总心数的0.38％，成对房早数1对。3.ST-T未见异常。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死  疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快，心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 

2.其他疾病引起的心痛  包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李，预后良好，被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内，其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时，心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 

3.心脏神经症  患者常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近，或经常变动。症状多在劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”，常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。

诊治经过

1.入院评估：该患者老年男性，存在高血压、糖尿病、心肌梗死、吸烟等心血管危险因素，5年前行冠脉搭桥术，此次出现心悸，伴气短，伴胸憋痛，程度加重，每次持续约半小时缓解，考虑不稳定心绞痛，向家属告知陪护注意事项。 

2.完善相关检査(如心梗四项、BNP、动态心电图、血常规、尿常规、肝功能、肾功能等)。 

3.住院期间给予：抗血小板聚集(阿司匹林肠溶片、氯吡格雷)；调脂稳定斑块(瑞舒伐他汀钙）；扩张冠脉(尼可地尔片、单硝酸异山梨酯緩释片)；改善微循环(丹参酮Ⅱ注射液、注射用尼可地尔、复方丹参滴丸)、降压(美托洛尔緩释片)、降糖(达格列净、阿卡波糖、门冬胰岛素50注射液)等对症支持治疗。

4.监测血糖，据血糖调整降糖方案 

5.因冠搭桥术后，先行冠脉CTA检查，检查显示：心脏冠脉CT成像:1.右冠优势型。2.冠搭桥术后。主动脉-右冠状动脉桥血管显示，管腔通畅，其远段管腔局限性扩张，直径约6.4mm(邻近管腔直径约3.4mm)，动脉瘤可能；右冠状动脉近中段管壁可见非钙化斑块，其近段管腔节段性闭塞，余管腔中一重度狭窄。前降支中远段管壁可见斑块，管腔轻度狭窄，第1对角支管壁可见钙化斑块，第2对角支显示未见明显异常。回旋支显示未见明显异常。 

6.经多日治疗，患者无不适主诉，一般情况可，经主任医师同意后出院，出院规律服用药物：阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙、尼可地尔片、单硝酸异山梨酯緩释片、复方丹参滴丸、美托洛尔緩释片等，针对糖尿病，服用达格列净片、阿卡波糖片、门冬胰岛素50注射液。嘱咐患者注意递延低脂低糖饮食，绝对戒烟，注意休息，避免劳累。注意监测血压、血糖、心率。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化心脏病，不稳定心绞痛，陈旧性心肌梗死，冠脉搭桥术后，心律失常，室性早搏，2型糖尿病伴多并发症（合并大血管病变），高血压1级（很高危），双侧颈动脉硬化伴斑块形成，左侧颈内动脉起始处狭窄，脂肪肝，右肾多发囊肿

本病例中，患者出现心悸，伴气短，伴胸痛，程度加重，心电图异常，容易误诊为非ST段抬高型急性冠脉综合征。不稳定心绞痛与非ST段抬高型急性冠脉综合征的区别在于血中心肌坏死标记物的测定，不稳定心绞痛的心肌坏死标记物测定正常范围，非ST段抬高型急性冠脉综合征的心肌坏死标记物测定异常升高，如肌红蛋白在发病2小时内升高，12小时内达高峰；肌钙蛋白发病3-4小时后升高。患者入院后尽早对心肌坏死标记物测定，结合其它检查进行综合评价。