急性化脓性胆囊炎行穿刺引流术后拔管出现胆漏的治疗

主诉

右上腹疼4天

现病史

患者自述是因为吃了比较油腻的食物（猪蹄）之后，出现了持续性的右上腹疼痛，呈绞痛，而且会放射到右肩部。改变体位也不能缓解疼痛，而且伴有发热，体温达到38度。于是到他们当地的医院进行治疗，完善了腹部彩超提示胆囊体积增大，胆囊壁厚4毫米，考虑急性胆囊炎，然后予以输液对症治疗（具体用药不详），病情未见明显的好转，患者为求进一步治疗来到我们医院治疗。

既往史

无

查体

T: 38.8℃，P: 102次/分，R: 20次/分，BP: 120/70mmHg。

发育正常 ，营养中等，自主体位，神清，查体合作。皮肤巩膜无黄染，未见出血点及皮疹。浅表淋巴结未扪及。头颅五官大小形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇不绀，咽无充血，扁桃体不大。外耳道及鼻腔无异常分泌物，乳突无压痛。颈软，颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺不大。双侧胸廓对称，呼吸运动平稳，叩诊清音，呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处，心界不大。心率87次/分，律齐，无杂音。腹部体查见专科情况。四肢脊柱无畸形，活动可。肛门及外生殖器无明显异常。浅深反射存在，克、布、巴氏阴性 。专科体查：神志清楚，皮肤巩膜无明显黄染，腹稍膨，未见胃肠型及蠕动波；右上腹局部肌张力偏高，余腹软，右上腹深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征阳性。肝区轻叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。

辅助检查

腹部超声提示胆囊壁厚，胆汁淤积，可见泥沙样结石

初步诊断

急性胆囊炎

诊断依据

老年男性患者因突发右上腹疼痛起病，查体神志清楚，皮肤巩膜无明显黄染，腹稍膨，未见胃肠型及蠕动波；右上腹局部肌张力偏高，余腹软，右上腹深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征阳性。肝区轻叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。腹部超声提示胆囊壁厚，胆汁淤积，可见泥沙样结石

鉴别诊断

消化性溃疡：患者多表现为规律性的疼痛，一般与饮食有关系，另外可以表现为便血。可以通过胃镜明确诊断。
急性胰腺炎：患者一般有暴饮暴食或者饮酒的病史，一般表现为上腹部疼痛或腰背部疼痛。血尿淀粉酶一般会升高。可通过腹部CT予以鉴别。

诊治经过

入院后予以禁食，静脉滴注头孢哌酮舒巴坦联合替硝唑抗感染，间苯三酚解痉等对症治疗。查腹部超声提示胆囊壁厚，胆汁淤积，可见泥沙样结石(见图)，查C-反应蛋白341mg/L↑，降钙素原、淀粉酶和脂肪酶等未见异常。治疗中症状未见明显好转，于入院第2日在超声引导下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，抽出脓性胆汁，含大量泥沙样结石，查胆汁培养为屎肠球菌，对三代头孢抗生素敏感。继续静脉应用抗生素，每日予以替硝唑冲洗胆囊腔，引流出褐色液体，含大量沉渣。1周后复查白细胞4.81 x10%/L↑，中性粒细胞百分比53.9%↑，C-反应蛋白7.21mg/L。提示炎症得到明显控制。患者症状好转后暂时出院调养，胆囊穿刺管置管1个月后予以拔除，拔管当日患者即出现持续性上腹痛，考虑患者引流管周围未形成稳定窦道，可能出现胆漏所致。再次住院后采用前述方案治疗，患者腹痛持续不缓解，立即行腹腔镜胆囊切除术，术中可见胆囊周围严重粘连，仔细剥离后完整切除胆囊。手术历时1小时，出血极少。术后一周患者病愈出院，随访至今，未再腹痛。

诊断结果

急性化脓性胆囊炎 胆漏

本例患者表现为进食油腻食物后出现明显的右上腹疼痛而且伴有发热，而且通过相关的检查明确诊断为急性胆囊炎。患者的症状比较典型。但是在治疗的过程中，由于炎症比较厉害，通过单纯的药物保守治疗效果并不太好。通过本例患者的诊疗，我得到了以下的体会。第一，急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌感染而引起的胆囊炎症，常在饱餐、进食油腻食物或夜间发作，其典型临床特征为突发右上腹阵发性绞痛，多伴有明显的腹部压痛。本例患者就是进食猪蹄这类油腻食物发病的。第二，急性胆囊炎最终治疗是手术治疗，手术时机和方法的选择应根据患者的具体情况而定。患者一般情况稳定时，推荐在早期(发病时间 72小时、胆囊壁厚度>8mm、白细胞>18 x 10%/L)时，因手术难度较大无法行早期胆囊切除术，在抗菌药物、对症支持等保守治疗无效时，应行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术或行胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后行二期手术切除胆囊。本例患者就是因为发病时间超过72小时，并且药物治疗效果差而选择此方案的。第三，关于患者拔管之后出现腹痛，这个考虑是引流管周围没有形成稳定的窦道，从而出现了胆汁性腹膜炎，这可能和患者平时营养情况差有关，腹腔大网膜没有完全包裹住，值得庆幸的是我们能够在第一时间为患者做手术，解决了这个问题。