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前交叉韧带合并半月板损伤的关节镜下重建

李明辉主任医师

已发布19篇病例|已获148428阅读

摘要

【基本信息】女、34岁、公司职员

【发病原因】不慎扭伤

【临床诊断】1.左膝关节外伤:前交叉韧带损伤,内侧半月板撕裂伤(纵行撕裂) 2.左胫骨平台骨折

【治疗方案】在连硬外麻醉下行关节镜下膝关节探查+前交叉韧带重建术+内侧半月板缝合术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】关节镜下膝关节探查+前交叉韧带重建术+内侧半月板缝合术

【病案介绍】

主诉

扭伤致左膝关节疼痛,活动受限17天

现病史

患者于10月24日因不慎扭伤致左膝关节疼痛,活动受限,当时无昏迷、头疼、头昏、恶心、呕吐、等。至人民医院就诊X片:左膝关节未见明显骨折征象,回家休息,膝关节疼痛无明显缓解,于11月初再次外地人民医院行磁共振检查:左膝关节前交叉韧带断裂,内侧半月板后角撕裂伤,左胫骨平台骨折 。今至我院就诊,为进一步治疗,以“左胫骨平台骨折 ”收入科。发病以来,神志清楚,精神尚可,饮食正常,睡眠一般,体力正常,大小便正常。

既往史

无特殊

个人史

无特殊

查体

T: 36.6℃,P: 78次/分,R: 18次/分,BP: 130/78mmHg。

T:36.6℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:130/78/mmhg。查体:T:36.6℃;P:78次/分,脉搏规则;R:18次/分,呼吸规则;BP:130/78mmHg。发育正常,营养良好,表情痛苦,查体合作,体型:正力型,疼痛性跛行自动体位,神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,未触及全身浅表淋巴结肿大。头部无畸形。眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血及水肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约为3mm,对光反射灵敏,耳廓正常,外耳道通畅,鼻外形正常无畸形,双侧鼻腔通畅,无异常分泌物及出血,口唇无紫绀,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及水肿。颈部无强直,未见颈静脉怒张;气管居中;甲状腺正常,未见包块。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧乳房对称,呼吸运动两侧对称,呼吸平稳,频率:R:18次/分,语颤两侧对称,正常,未触及胸膜摩擦感,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤。听诊:心率P:78次/分,律齐,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,全腹柔软,无压痛,无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩痛,肛门、直肠及生殖器未查。    
专科查体:左膝关节无皮肤擦伤,患处轻度肿胀及畸形,左膝关节内侧明显压痛,未及明显骨擦音及骨擦感;无反常活动;左膝关节轻度屈曲强直体位,伸膝关节诱发内侧疼痛加重,浮髌试验阳性性,前抽屉试验阳性,膝关节活动部分受限。患肢末梢血运正常,感觉良好,足趾活动尚好。

辅助检查

膝关节MRI:

1.左侧胫骨平台骨折并骨水肿,左侧股骨内侧髁骨挫伤水肿;关节腔及髌上囊积液;

2.前后交叉韧带损伤、水肿,前交叉韧带撕裂;内侧半月板体部及后角撕裂;内侧副韧带损伤;

3.内外侧半月板退变(2级信号);髌韧带及股四头肌腱退变;

4.腘肌腱、鹅足肌腱及腓肠肌外侧头肌水肿,滑囊积液,关节周围软组织水肿。


【诊治过程】

初步诊断

1.左膝关节外伤:前交叉韧带损伤,内侧半月板撕裂伤;2.左胫骨平台骨折

诊断依据

1.患者 ,女,35岁。 

2.扭伤致左膝关节疼痛,活动受限17天。 

3.查体:左膝关节无皮肤擦伤,患处轻度肿胀及畸形,左膝关节内侧明显压痛,未及明显骨擦音及骨擦感;无反常活动;左膝关节轻度屈曲强直体位,伸膝关节诱发内侧疼痛加重,浮髌试验阳性性,前抽屉试验阳性,膝关节活动部分受限。患肢末梢血运正常,感觉良好,足趾活动尚好。   4.既往史:患者既往无特殊,否认药物过敏史。 

5.门诊资料: 10月24日江夏区人民医院行X线:左膝关节未见明显骨折征象。后行磁共振及CT检查:左膝关节前交叉韧带断裂,内侧半月板后角撕裂伤,左胫骨平台骨折 。

鉴别诊断

后交叉韧带损伤:后交叉韧带损伤少于前交叉,影像学上可看到后交叉影像模糊。后抽屉试验阳性。

诊治经过

1.检查计划:  

(1)血尿常规,肝肾功能,血糖,电解质,凝血,输血八项,心电图等未见明显异常;  

(2)行膝关节X片、MRI等检查; 

2.治疗计划:

(1)卧床休息,给予膝关节支具固定; 

(2)给予七叶皂消肿、洛索洛芬钠片口服止痛对症支持等治疗;

(3)完善相关辅查,拟在连硬外麻醉下行关节镜下膝关节探查+前交叉韧带重建术+内侧半月板缝合术 

3.手术简要经过:患者麻醉实施成功后取平卧位,1%活力碘常规消毒左下肢,铺无菌巾。下肢止血带充气后,先于左膝髌腱旁作0.5cm各一个,放入关节镜,术中见前交叉韧带断裂,内侧半月板后脚致半月板体部撕裂(桶柄样撕裂合并ramp区损伤),撕裂的半月板向外侧移位卡压于髁间窝内,首先还纳卡压的半月板,置入刨削刀头刨削水肿的滑膜,充分显露后前交叉韧带断端。应用三个半月板缝合器(fastfix)将撕裂的半月板缝合固定于内侧关节囊上,术中牵拉缝合后的半月板稳定。于左膝关节内侧鹅足处作一5cm长切口,分离半腱肌及股薄肌,取出半腱肌、股薄肌约26cm长,将取下肌腱编织,测直径为8mm,长度9cm,给予取下编织的肌腱预张力备用。以直径8mm空心钻作股骨端隧道定位,定点于住院医生棘,与后方,下方软骨缘距离2mm左右。先后钻入4.5mm,8mm隧道,测量股骨隧道全部长度42mm,8mm直径隧道长度30mm。再采用胫骨隧道定位器,定点于胫骨残端中心(外侧半月板游离缘延长线与内侧髁间棘的外侧坡面相交处),定位器调制52°,与胫骨矢状轴成15角。8mm空心钻打胫骨端隧道,将编制好的 肌腱从胫骨端拉向股骨段,到位后翻转袢钢板。拉紧肌腱后,于胫骨段旋入9mm直径界面螺钉(长度25mm)1枚,活动膝关节,作抽屉试验阴性。术毕安装下肢可调节支具。术程顺利,术中出血约50毫升。术毕,患者安返病房。 

4. 围手术期治疗:给予头孢唑林2.0术前半小时预防感染,术后使用头孢唑林48小时停药。给予洛索洛芬口服止痛。术后第三天出院。嘱患者行下肢主动收缩锻炼,避免肌肉萎缩。患者佩戴支具8周。 

5.预后:患者术后三天,拄双拐下地不负重行走,术后4周部分负重,术后10周弃拐完全负重行走。

诊断结果

1.左膝关节外伤:前交叉韧带损伤,内侧半月板撕裂伤(纵行撕裂) 2.左胫骨平台骨折

【分析总结】

本病例特点:患者急性外伤导致前交叉断裂,同时合并半月板桶柄样撕裂,卡压在髁间窝,导致患者伸直屈曲受限。在关节镜下行交叉韧带重建以及半月板缝合术后,患者随访半年,恢复良好。 前交叉韧带的作用和病因分析:连接股骨与胫骨,主要作用是限制胫骨向前过度移位,前十字韧带断裂的主要原因是运动损伤,本病例患者因扭伤导致前交叉韧带损伤。 前交叉韧带损伤的主要表现为:韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感,关节内出血,导致关节肿胀,疼痛,多数不能继续从事原来的运动,甚至伸直和过屈活动受限。本病例患者以损伤部位疼痛,活动受限为主要临床表现。 针对前交叉韧带损伤急性期处理:膝关节冰敷以便消肿止痛;关节制动,必要时加压包扎,减少再出血;如没有条件近期手术,在肿痛减轻后,进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习;前交叉韧带损伤的最佳治疗方案是手术重建,手术的最佳时机是在三个月之内; 可供讨论的问题:前交叉韧带重建的具体时机?是否需要尝试保守治疗?

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】