老年女性盆腔脏器脱垂，手术治疗全过程解读分享

主诉

发现阴道脱出块状肿物3年

现病史

患者9年前自然绝经，3年前自觉外阴脱出块状肿物，行走下蹲排便时加重，平卧可变小或者消失，近一个月出现外阴出血，无阴道不规则出血及异常排液,未治疗，现在自觉肿物脱出有摩擦感，生活不便，无发热、腹痛不适，大小便正常，2天前就诊于我院，妇科检查示：阴道壁展平，部分阴道前壁突出于阴道口外，宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内。现为求进一步治疗入院，门诊以“子宫脱垂 阴道前壁脱垂”收入院。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。高血压病史30年，规律口服卡托普利25mg tid，苯磺酸氨氯地平片5mg qd,阿司匹林肠溶片100mg qd(今日已停用),阿托伐他汀钙 20mg qn；糖尿病病史10年，规律口服瑞格列奈片 1mg bid,阿卡波糖 50mg tid,甘精胰岛素13u qn ih。抑郁症、失眠病史10年，规律口服舒必利片 100mg qd,盐酸阿米替林片 25mg qd。

既往史

脑梗塞病史10+年。无乙肝、结核等传染病史及密切接触史。无冠心病病史。无手术、外伤史。无药物、食物过敏史及输血史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：25岁结婚，配偶身体健康，家庭关系和睦。月经生育史： 14  5-6/27-29  53 ，月经规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。顺产2次，人工流产：1次。父母去世，病因不详。2姐2哥1弟体健，否认家族性遗传病史。

查体

T: 我36.5℃，P: 78次/分，R: 18次/分，BP: 157/100mmHg。

T:我36.5℃，P:78次/分，R:18次/分，BP:157/100mmHg。

发育正常，营养良好,神志清楚，表情自如，正常面容，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无斑疹、无出血点及蜘蛛痣。毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房发育良好。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率78次/分，率整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。无异常血管征。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肛门直肠未见异常，外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，四肢活动自如，关节无红肿热痛，肌力和肌张力正常，双下肢无浮肿。肢体感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查：已婚型外阴，阴道壁展平，部分阴道前壁突出于阴道口外，腹压增加时宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内，子宫已萎缩，双侧附件未及明显异常。

辅助检查

2021-08-06 经阴彩超：子宫形态规则，大小约50x36x44mm，内膜厚3mm，肌层回声不均质，内探及多个低回声结节，较大者为20x16mm，位于底前壁。双侧卵巢显示不清。提示：子宫肌瘤。

2021-08-07 新冠核酸检测阴性

初步诊断

子宫脱垂（II度轻型）阴道前壁脱垂（II度）子宫肌瘤，高血压病，糖尿病，脑梗塞病史，抑郁症

诊断依据

1.高血压病史30年，规律口服卡托普利25mg tid，苯磺酸氨氯地平片5mg qd,阿司匹林肠溶片100mg qd(今日已停用),阿托伐他汀钙 20mg qn；糖尿病病史10年，规律口服瑞格列奈片 1mg bid,阿卡波糖 50mg tid,甘精胰岛素13u qn ih。抑郁症、失眠病史10年，规律口服舒必利片 100mg qd,盐酸阿米替林片25mg qd。脑梗塞病史10+年。
2.发现阴道脱出块状肿物30年。

3.体检：BP 157/100mmHg，妇科检查：已婚型外阴，阴道壁展平，部分阴道前壁突出于阴道口外，腹压增加时宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内，子宫已萎缩，双侧附件未及明显异常。

4.2021-08-06 经阴彩超：子宫形态规则，大小约50x36x44mm，内膜厚3mm，肌层回声不均质，内探及多个低回声结节，较大者为20x16mm，位于底前壁。双侧卵巢显示不清。提示：子宫肌瘤。

鉴别诊断

1.子宫粘膜下肌瘤：为鲜红色球状块物，质硬，表面找不到宫颈口，但在其周围或一侧可扪及被扩张变薄的宫颈边缘。该患者可见到宫颈口，暂不考虑。 

2.宫颈延长：单纯宫颈延长者宫体位置多无明显下移，用子宫探针探测宫颈外口至宫颈内口的距离，即可确诊。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查：白细胞:6.86×10^9 /L，血红蛋白:121g/L。血型:B型。空腹血糖:5.6mmol/l。凝血五项、尿分析、肝肾功无明显异常。感染四项（-）。心电图、双下肢静脉彩超无异常。肝胆胰脾肾彩超示：脂肪肝（轻度）。胸片示：左肺高密度影（考虑纤维灶），动脉硬化。
请胸心泌尿外科会诊，嘱暂无特殊处理，三月后复查胸部CT。
心脏彩超示：三尖瓣反流（轻度） 二尖瓣反流（轻度） 左室充盈异常。
超敏肌钙蛋白T:6.64pg/ml，N端脑利钠肽前体:40.85pg/ml。
宫颈TCT示：宫颈炎轻度。
分析病情，患者诊断明确，患者现61岁已绝经，子宫脱垂（II度） 阴道前壁脱垂（II度），可行经阴全子宫切除术+阴道前壁修补术。患者高血压病史30年，阿司匹林肠溶片100mg qd(今日已停用),需停药1周行手术治疗，嘱改为依诺肝素钠 40mg qd ih，并嘱卡托普利术日当天停，改为硝苯地平缓释片，其余药物无麻醉禁忌症。患者查糖化血红蛋白8.60%，测糖谱，请内分泌科会诊调整血糖至早餐前7.3mmol/L，早餐后15.8mmol/L；午餐前7.0mmol/L，午餐后 9.5mmol/L；晚餐前6.9mmol/L，晚餐后14mmol/L。遂行腰硬联合麻醉下行经阴全子宫切除术+阴道前壁修补术。
术中见，宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内，子宫已萎缩，部分阴道前壁突出于阴道口外，常规消毒铺巾，用4号丝线将两侧小阴唇缝合于大阴唇外侧皮肤上，以充分暴露前庭术野，用宫颈钳夹持宫颈前后唇，向阴道外牵拉，金属导尿管导尿及指示膀胱边缘，注射稀释的肾上腺素液入阴道粘膜下、膀胱两侧及阴道后壁等处，在阴道前壁的膀胱沟下作弧形切开，两侧应达侧穹隆及阴道后壁，用弯剪刀自切口伸入阴道壁于膀胱壁之间，剪刀尖靠阴道壁，一张一合自膀胱分离阴道壁直到尿道口下1cm处，后纵形剪开阴道前壁，切口呈倒置的“T”字形。用艾里斯钳夹住已剪开的阴道前壁，向两侧牵引，暴露切口下的膀胱，一纱布包裹手指，从中线向两侧分离阴道壁与膀胱壁，达到耻骨直肠肌的内缘。牵引子宫颈向下，可见膀胱附着于子宫颈上，剪开膀胱与宫颈间的筋膜，并向两侧延伸，用纱布包裹手指，分离膀胱与子宫颈间的疏松结缔组织，向上达膀胱子宫腹膜反折处，而游离膀胱，切开前穹隆部的腹膜，腹膜中点缝线作标记线。将子宫向上牵引，显露宫颈后壁及阴道后穹隆，在阴道后壁与宫颈上皮结合处环行切开，两端与前壁切口相连。从宫颈上剥离阴道壁，露出宫颈旁的主韧带及后侧方的子宫骶骨韧带。切开后穹隆部的腹膜，腹膜中点缝线作标记线。用手指向两侧扩大切口，并伸入子宫直肠隐窝，检查韧带子宫及附件有无粘连。用弯血管钳夹住左侧骶韧带，切断，双重结扎，用弯血管钳夹住左侧主韧带，切断，双重结扎。同法处理对侧韧带。将子宫从后穹隆内牵出，以三把长弯钳分次紧贴宫体左侧缘夹住阔韧带、子宫动静脉、卵巢固有韧带及输卵管，切断，用10号丝线双重贯穿缝扎，同法处理对侧后切除子宫。检查各韧带及残端无出血，牵引缝于腹膜的标记线，露出腹膜边缘，用2-0可吸收线缝合盆腔腹膜，关闭腹腔。将左右两侧的韧带打结连接，以加固盆底。在膀胱上做同心圆式荷包缝合，纠正膨出的膀胱，剪去多余的阴道壁，以2-0的可吸收线缝合阴道壁。  置尿管，保留，凡士林纱布卷填压阴道，于术后48小时取出。切除组织已送病理。术中出血约100ml，输液约700ml，回病房时血压120/80mmHg，术后继续补液约2000mL，注意血压，脉搏等情况变化，给予心电监护血氧饱和度监测，术后VTE评4分，系高危，予气压治疗预防下肢血栓。术后持续导尿色清，给予依诺肝素钠皮下注射预防双下肢深静脉血栓形成，术后2天阴道纱布取出，宫颈无渗出及出血，复查血常规示：白细胞:12.75×10^9 /L，血红蛋白:116g/L。D-二聚体测定:0.330mg/L。电解质示：血钾:4.64mmol/L，血钠:135.1mmol/L。王秀伟副主任医师查房看过患者，嘱继续测糖谱，应用胰岛素及口服降糖药物，根据病情调整降糖药物应用，血糖无明显异常，术后病理示：

1.子宫多发性平滑肌瘤；2.子宫内膜呈增殖期内膜图像；3.宫颈炎；4.阴道炎。术后第六天，拔除尿管后小便通畅，尿色清。大便正常。查体：生命体征平稳,心肺听诊无明显异常。腹软，无压痛反跳痛，双下肢腓肠肌无握挤痛，阴道内无异常分泌物，切口愈合好，无红肿。空腹血糖6.9mmol/L。测膀胱残余尿量约38ml，嘱出院。嘱术后此三醇软膏每周两次阴道应用，定期复查。

诊断结果

子宫脱垂（II度轻型），阴道前壁脱垂（II度），多发性子宫肌瘤，高血压病，糖尿病，宫颈炎，阴道炎，脑梗塞病史，抑郁症，脂肪肝，动脉硬化，左肺纤维灶，三尖瓣反流（轻度），二尖瓣反流（轻度），左室充盈异常。

盆腔脏器脱垂是因为女性盆底组织退化创伤等因素导致其支持薄弱，发生盆底脏器脱垂和压力性尿失禁等盆底障碍性疾病，本患者因为妊娠，分娩，体力劳动，衰老等原因发生子宫及膀胱脱垂，暴露在外的宫颈长期与衣服摩擦，除不适，容易发生宫颈阴道炎症，甚至感染化脓。本患者诊断明确，术前改善血糖血压，排除手术禁忌症后行腰硬联合麻醉下经阴全子宫切除术+阴道前壁修补术。术后恢复好，6天拔出导尿管后测残余尿38ml。治愈出院。绝经后患者可给与此三醇软膏，每周两次，至阴道粘膜修复完好，后随访终生。