记录一位胆囊息肉患者的治疗过程

主诉

发现胆囊息肉病变1年

现病史

患者1余前体检发现‘胆囊息肉病变’患者无明显自觉症状，近期复查，发现‘胆囊息肉病变’较前增大，有手术指征，患者本人亦要手术治疗，故收住我科以手术治疗。

既往史

无特殊病史

查体

T: 36℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 100/70mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，表情自如，体查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，皮肤色泽、温度、弹性正常，无出血点水肿。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官大小形态正常，结膜无充血，角膜透明，双瞳等大等圆，直接与间接对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，无鼻翼煽动及异常分泌物，鼻旁窦无压痛。唇舌正常，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。双侧胸廓对称无畸形，呼吸自如双侧呼吸动度及语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖博动位于左第五肋间锁骨中线内0.5CM处，无心包摩擦感及震颤，叩诊心界不大，心率82次/分，律齐无杂音及心包摩擦音。无枪击音、水冲脉，无毛细血管搏动及Duroziez双重杂音。腹部及肛门直肠见专科情况。外生殖器正常，脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，腹壁反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。 

专科体查：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未扪及腹部包块，右下腹压痛反跳痛，结肠充气试验阴性，肠鸣音尚可。

辅助检查

我院B超提示：胆囊息肉

初步诊断

胆囊息肉。

诊断依据

患者中年女性，病程1年，检查发现胆囊息肉病变1年。查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，上腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。腹部B超提示胆囊息肉。

鉴别诊断

1.胆囊癌：早期的胆囊癌和胆囊息肉很难鉴别，但是典型的胆囊癌肿块较大、基底较宽、与胆囊壁界限不清、黏膜中断、甚至侵犯胆囊壁、有血流信号等。

2.慢性胆囊炎：慢性胆囊炎多合并胆囊结石，表现为胆囊壁的弥漫性增厚，通过超声等检查多可与胆囊息肉区分开。

诊治经过

入院后为明确患者病情，为患者完善了相关检查，腹部ct提示胆囊内斑片、结节影，符合胆囊息肉改变。胆囊息肉1.5cm。患者诊断考虑胆囊息肉明确，目前息肉1.5厘米，有手术指征，没有明显的手术禁忌，于是行了腹腔镜下胆囊切除术。手术探查下见胆囊为8*3cm大小，胆囊壁厚为3mm，肝脏质地软，红润，钝性分离胆囊三角结构层次清楚及肝十二指肠韧带后，见胆总管上段无扩张，外径约8mm，胆囊管不粗约为2mm，分离胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉，胆囊管距胆总管0.5cm予以2枚生物钛夹夹闭后切断，分离处胆囊动脉予以2生物钛夹夹闭，顺行分离胆囊与胆囊床间隙，完整切除胆囊，胆囊床创面电凝彻底止血。手术历时约1小时，出血仅5ml。解剖标本：胆囊壁内见约1.5cm肉球。术后予以头孢他啶1g  bid抗感染、10%葡萄糖500ml补充静脉营养等对症治疗，患者症状好转，恢复顺利，未出现任何并发症，术后3天出院。术后病理报告提示：炎性息肉。

诊断结果

胆囊息肉

本例患者，因为发现胆囊息肉有一年。自身也有复查的意识，然后检查发现胆囊息肉有增大的趋势。根据胆囊息肉手术指南一般是大于一个厘米就需要进行手术的，目前已增大到1.5厘米。胆囊息肉因为有发生癌变的概率，所以往往需要进行手术，目前有明确手术指征。所以为患者行了腹腔镜下胆囊切除手术。通过本例患者的治疗，我有以下体会。第一就是平时一定要注意多跟患者科普，因为患者知道自己有胆囊息肉，所以才会有这方面的意识，从而做到每年复查。这个才是最重要的，因为只有患者的医从性好，才能够让自己得到更好的治疗切除的。