【基本信息】男、63岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】高血压脑出血+高血压病3级(极高危)+腔隙性脑梗死
【治疗方案】甘露醇降颅压+卡托普利降压
【治疗结果】病情好转
【病案重点】枕叶出血导致视物模糊
头晕、视物模糊3天。
患者于入院前3天前无明显诱因出现头晕、视物模糊,有时伴有走路不稳。在家休息后未见改善。今日在我院门诊行头颅CT提示脑出血,为行诊治入院。入院时可独立行走,精神饮食可,视物模糊。本次发病以来无肢体无力、大小便失禁等。
有高血压3级病史,未规律服药,近1年未监测血压。
T: 36.2℃,P: 72次/分,R: 20次/分,BP: 176/107mmHg。
神清,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常,头晕、视物模糊,视野粗侧正常,视力下降。余颅神经(-),四肢肌力肌张力正常,双侧巴彬斯基征阴性。
头颅CT:左侧枕叶可见大小约30mm*27mm*40mm的不规则高密度影,CT值约65Hu,周缘可见低密度水肿带,左侧侧脑室后角受压。双侧基底节区可见斑点样低密度影,边界清楚。小脑半球未见异常密度影。 随机血糖:7.1mmol/L。
高血压脑出血 高血压病3级(极高危) 腔隙性脑梗死
1.病史:平素身体健康,有高血压3级病史,未规律服药,近1年未监测血压。
2.症状:头晕、视物模糊3天。
3.体征:体温:36.2℃,脉搏:72次/分,呼吸:20次/分,血压176/107mmHg,神清,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常,头晕、视物模糊,视野粗测正常,视力下降,余颅神经(-),四肢肌力肌张力正常,双侧巴彬斯基征阴性。
4.辅助检查:头颅CT:左侧枕叶可见大小约30mm*27mm*40mm的不规则高密度影,CT值约65Hu,周缘可见低密度水肿带,左侧侧脑室后角受压。双侧基底节区可见斑点样低密度影,边界清楚。小脑半球未见异常密度影。 随机血糖:7.1mmol/L。
1.与脑梗死鉴别老年人多见,多有动脉粥样硬化的危险因素,可有TA史,头痛、恶心、呕 吐少见,头颅CT检查有助于鉴别。
2.与蛛网膜下腔出血鉴别各年龄组均可见,以青壮年多见,多在动态时起病,病情进展急 骤,头痛剧烈,多伴有恶心、呕吐,多无局灶性神经功能缺损的症状和体征,头颅CT、头颅MRI及 脑脊液检査有助于明确诊断。
3.与外伤性颅内血肿,特别是硬膜下血肿鉴别这类出血以颅内压增高的症状为主,但多 有头部外伤史,头颅CT检查有助于确诊。
4.与其他昏迷患者鉴别对发病突然,迅速昏迷,局灶体征不明显的患者,应与引起昏迷的 全身性疾病鉴別,如中毒(CO中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等)和某些系统性疾病(低血糖 肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等)。应仔细询问病史和认真查体,并进行相关的实验室检查,头颅 CT能除外脑出血。
患者入院后嘱卧床休息,避免情绪波动,预防血肿扩大。给予静滴20%甘露醇注射液125ml,bid,脱水降颅压,治疗10天患者视物模糊、头晕明显改善,复查头颅CT血肿体积减小,水肿减轻,病情明显改善,可以独立下地活动,改20%甘露醇注射液为125ml,qd至出院。 患者入院后血压偏高,口服卡托普利25mgbid缓慢平稳血压。住院10天患者血压未达标,波动在150/95mmHg左右,调整卡托普利为50mgbid ,至出院时血压稳定在135/85毫米汞柱左右。
高血压脑出血, 高血压病3级(极高危), 腔隙性脑梗死
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