【基本信息】女、71岁、退休
【发病原因】病因不明
【临床诊断】胆囊癌,胆囊结石
【治疗方案】肝总管右侧钳夹切断胆囊管摘除胆囊术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】肝总管右侧钳夹切断胆囊管摘除胆囊术
发现胆囊结石30余年,间断右上腹痛10个月
患者自诉30余年前检查发现胆囊结石,当时无腹痛、腹胀,无寒战高热,无恶心、呕吐,无皮肤巩膜黄染,无便血、茶色样尿等,患者未予进一步治疗。10 个月前患者饱食后出现持续性上腹胀痛,以右上腹为主,间断性发作,无放射痛,无寒战、发热,无皮肤巩膜黄染,无恶心、呕吐,无便血、茶色样尿等不适,患者自行口服利胆药物治疗(具体不详),上诉不适无明显好转。在我院门诊完善检查腹部增强MRI:胆囊颈部增厚,考虑腺肌症可能;胆囊泥沙样结石。门诊拟“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。自患病以来,患者精神、食欲、睡眠可,大小便较前无明显,体重较前无明显改变。
无特殊病史
T: 36℃,P: 70次/分,R: 20次/分,BP: 120/70mmHg。
全身皮肤及巩膜无黄染,腹平坦,腹壁未见曲张静脉,全腹未见胃肠型及蠕动波。全腹软,上腹轻压痛,右上腹为主,无肌紧张、反跳痛,肝、脾肋缘未触及,Murphy\\\\\\\'s 征阴性,肝区、脾区无叩痛。全腹未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音约3次/分,未闻及气过水声,腹部未闻及血管杂音。
腹部增强MRI:胆囊颈部增厚,考虑腺肌症可能;胆囊泥沙样结石。
胆囊腺肌症,胆囊结石伴慢性胆囊炎
老年女性患者,因发现胆囊结石30余年,间断右上腹痛10个月就诊,查体:全身皮肤及巩膜无黄染,腹平坦,腹壁未见曲张静脉,全腹未见胃肠型及蠕动波。全腹软,上腹轻压痛,右上腹为主,无肌紧张、反跳痛,肝、脾肋缘未触及,Murphy\\\\\\\'s 征阴性,肝区、脾区无叩痛。全腹未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音约3次/分,未闻及气过水声,腹部未闻及血管杂音。辅助检查:腹部增强MRI:胆囊颈部增厚,考虑腺肌症可能;胆囊泥沙样结石。
诊断明确,无需鉴别
入院为明确诊断,完善了相关检查:肿瘤标志物: CA125 39. 30U/ml ( 参考值:0.00 ~35.00U/ml)。余化验检查未见明显异常。腹部增强MRI:胆囊颈部增厚,考虑腺肌症可能;胆囊泥沙样结石。患者诊断胆囊结石明确,有手术指征,为患者实行了手术,具体手术过程如下:探查见胆囊壶腹处可触及一类圆形肿物,直径3cm,质地硬,紧贴肝十二指肠韧带,后方可触及肿大质硬椭圆形淋巴结,最长径为3cm,钝性分离肝十二指肠韧带,保护肝总管,钝性解剖胆囊三角,见胆囊管壁明显增厚,于肝总管右侧钳夹切断胆囊管摘除胆囊送冰冻活检,术中病理报告提示胆囊癌,于胆囊管汇人肝总管处上约1cm切断肝总管,打开肝胃韧带,分离出肝总动脉打开动脉鞘,裸化肝固有动脉、肝右动脉及肝左动脉至肝门,游离门静脉并裸化至左右支人肝处清扫周围淋巴脂肪组织,包括第12组及第8组淋巴结,整块切除部分肝管及肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织。术后病理:胆囊颈部高分化腺癌,癌瘤侵透胆囊壁达浆膜下,其余胆囊呈慢性炎。第12组淋巴结1枚见癌转移,余3枚未见癌转移。术后予以头孢他啶抗感染等对症治疗,患者术后患者第二天开始进食,术后第三天下床活动,治疗期间未出现伤口出血、感染、膈下感染、胆瘘等相关并发症,通过手术治疗,患者腹痛症状基本缓解,原症状明显改善。术后一周出院。
胆囊癌,胆囊结石
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