一例旋前外旋型三踝骨折的手术治疗

主诉

车祸伤后致左小腿、左胸廓、腰背部疼痛，活动受限3小时。

现病史

患者于约3小时前因车祸伤后致左小腿、左胸廓、腰背部疼痛，活动受限，当时无昏迷、头疼、头昏、恶心、呕吐、胸腹疼痛及大小便失禁等。被急送我院就诊，门诊X线片检查: 

1.左侧多发肋骨骨折并左下肺创伤性湿肺可能，请结合临床；

2.左侧耻骨上下支骨折；左侧胫腓骨中下段粉碎性骨折，左踝关节半脱位；

3.腰椎退行性改变并椎间盘退变，Th11椎体压缩。 

CT检查:左侧4-9肋骨多发骨质断裂不连续，断端部分移位。

1.左侧多发肋骨骨折并左下肺创伤性湿肺可能，请结合临床；

2.双下肺坠积样改变。门诊予（患肢制动）后，为进一步治疗，以“左侧胫腓骨中下段粉碎性骨折”收入科。发病以来，神志清楚，精神尚可，饮食正常,睡眠一般,体力正常，大小便正常。

既往史

胆囊切除术后4年

个人史

无特殊

查体

T: 36.4℃，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 158/75mmHg。

查体：

辅助检查

CT:1.左侧多发肋骨骨折并左下肺创伤性湿肺可能，请结合临床；2.左侧耻骨上下支骨折；左侧胫腓骨中下段粉碎性骨折，左踝关节半脱位；3.腰椎退行性改变并椎间盘退变，Th11椎体压缩。

初步诊断

1. 左踝扭伤：左侧胫腓骨中下段粉碎性骨折并左踝关节半脱位

2. 骨盆骨折：左侧耻骨上下支骨折 

3. Th11椎体压缩性骨折 

4..腰椎退行性改变并椎间盘退变  

5.左侧多发肋骨骨折并左下肺创伤性湿肺 

6.左侧第4-9肋骨多发骨折 

7.胆囊切除术后改变

诊断依据

1.患者女，64岁。 

2.车祸伤后致左小腿、左胸廓、腰背部疼痛，活动受限3小时。 

3.查体： 神清，痛苦病容。对答切题，瞳孔等大、对光反应灵敏。左踝关节畸形，内侧可见骨性突起于皮下，呈青紫色。左踝、骨盆、骶尾部、腰背部、左侧胸廓均疼痛，压痛，活动受限。左踝患处明显肿胀及畸形，明显压痛及叩击痛，可及明显骨擦音及骨擦感；活动受限。患肢末梢血运正常，感觉良好，足趾活动尚好。骨盆挤压及分离试验阳性，骶髂关节有压痛；脊柱胸11棘突压痛明显，活动受限。 

4.既往史:患者既往有胆囊切除术病史；其它无特殊，否认药物过敏史。 

5.门诊资料： 

20191126我院X线及胸腹CT:

1.左侧多发肋骨骨折并左下肺创伤性湿肺可能，请结合临床；

2.左侧耻骨上下支骨折；左侧胫腓骨中下段粉碎性骨折，左踝关节半脱位；

3.腰椎退行性改变并椎间盘退变，Th11椎体压缩。 

CT检查:左侧4-9肋骨多发骨质断裂不连续，断端部分移位。

1.左侧多发肋骨骨折并左下肺创伤性湿肺可能，请结合临床；

2.双下肺坠积样改变。

鉴别诊断

该患者诊断明确，暂无需鉴别

诊治经过

1.检查计划：    

（1）血尿常规，肝肾功能，血糖，电解质，凝血，输血八项，心电图等；   

（2）X片、CT、MRI等； 

2.治疗计划：    

（1）行左跟骨骨牵引；监测生命体征。    

（2）给予消肿、对症及支持等治疗；    

（3）完善相关辅查，牵引第七天，局部肿胀消退后在全麻行左胫腓骨骨折切开复位内固定术+左

踝韧带修复术 

3.手术经过:患者麻醉实施成功后取右侧卧位，垫高左髋部，常规消毒、铺巾。显露手术野。自左外踝外后方沿小腿外侧向近端纵行切开皮肤，长约12cm，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，用骨膜剥离器作骨膜下适度剥离，充分显露腓骨中下段骨折端，见腓骨横形骨折伴移位，直视下予以复位并克氏针临时固定；C臂透视见后踝复位良好，采用解剖型腓骨钢板放置贴付良好，依次螺钉固定；然后沿肌肉间隙分离至后踝区域，见后踝骨块较大，伴旋转移位，牵引、撬拨复位骨块后固定导针临时固定，透视后位置良好，予以2枚空心拉力螺钉固定；放置后踝“T”型钢板预弯、贴付良好，依次螺钉固定。腓骨钢板拧入1枚下胫腓螺钉，术中检查骨折固定稳固，术中被动活动踝关节，活动自如， 稀释活力碘反复清洗创面，予逐层缝合，内置引流管一根。再取左踝部内侧作一长约5cm弧形伤口，逐层切开皮肤、皮下，切开韧带，显露踝穴，直视下予以复位，并巾钳临时固定，自踝尖斜向内上打入1根导针，C臂透视见骨折复位良好，导针位置正常，予以2颗空心拉力螺钉固定。在内踝尖拧入1枚带线锚钉修复受损韧带。再次C臂透视确认胫腓骨骨折复位良好，内固定位置正常。清点器械无误后，再次清洗伤口，逐层缝合皮肤，加压包扎。术程顺利，术中失血约200毫升，术后末梢血运正常，足背动脉可扪及。安返病房。 

4.围手术期治疗：术前30分钟给与头孢唑林2.0一次，术后继续使用头孢唑林预防感染治疗48小时。给与洛索洛芬口服止痛，给与肿痛安口服消肿。术后第五天出院，术后两周拆线。术后嘱患者行踝关节主动背伸、跖屈功能锻炼。 

5.预后：该例患者内固定牢固，术后早期可以开始功能锻炼，术后1周，患者拄拐下地不负重行走。术后6周部分负重。术后12周万全负重行走。患者已基本恢复日常生活、工作。  

诊断结果

1. 左踝扭伤：左侧胫腓骨中下段粉碎性骨折并左踝关节半脱位

2. 骨盆骨折：左侧耻骨上下支骨折 

3. Th11椎体压缩性骨折  

4..腰椎退行性改变并椎间盘退变  

5.左侧多发肋骨骨折并左下肺创伤性湿肺 6.左侧第4-9肋骨多发骨折 7.胆囊切除术后改变

1.踝关节骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%，是临床上非常常见的骨折。 

2.临床常见踝关节骨折的三种分型分别为Lauge-Hansen分型、Danis-Weber分型和AO/OTA分型。临床工作中长将Lauge-Hansen分型和Danis-Weber分型两者结合使用，AO/OTA分型较少使用。 

3.该例患者Lauge-Hansen分型系旋后外旋（外翻），术前踝关节肿胀严重，给与跟骨骨牵引非常重要，一方面牵引可以帮助骨折复位，降低手术难度。另一方面，通过牵引可以将踝关节制动，减轻患者踝关节疼痛。 

4.关于手术时机的判断。对于踝关节骨折，如果过晚手术，因骨痂皮生长，有可能增加复位固定难度。但如果过早手术，及易导致伤口不愈、感染等并发症。该例患者牵引后7天，皮肤起皱后，既给与手术治疗。 提出问题。一是骨折复位先处理外踝还是内踝。二是下胫腓联合是否需要固定，目前存在争议