【基本信息】男、65岁、退休
【发病原因】病因不明
【临床诊断】酒精性肝硬化失代偿期、腹水、脾功能亢进、食管静脉曲张
【治疗方案】予低盐饮食,奥美拉唑抑酸,还原型谷胱甘肽保肝,六和氨基酸营养支持,门冬氨酸鸟氨酸预防肝性脑病及螺内酯、呋塞米利尿治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】肝硬化
乏力、双下肢水肿1周
患者1周来感周身乏力,伴双下肢指凹性水肿,食欲尚可,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀,无发热、寒战,无呕血、黑便,日间睡眠时间增加,意识清楚,计算力、定向力基本正常,无谵妄、昏迷,无肢体抽搐、大小便失禁, 无尿频、尿痛,今为求进一步诊治而就诊,以“肝硬化腹水”收入我科。
既往有肝硬化病史6年,2年前因昏迷在外院诊断诊断“肝性脑病\\\",期间化验示低蛋白血症,腹部CT示大量腹水、胸腔积液、胆囊结石,给予输蛋白、利尿治疗,治疗好转出院。饮酒史30年,已戒酒。
T: 36℃,P: 70次/分,R: 20次/分,BP: 130/88mmHg。
神清,肝病面容,皮肤、巩膜轻度黄染,结膜稍苍白,前胸可见蜘蛛痣,肝掌阳性,双肺呼吸音清,未闻及罗音,心律齐,无杂音,腹部膨隆,无明显压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阳性,肠鸣音正常,双下肢水肿。
腹部CT:肝硬化、腹水、脾大、门脉高压、脾静脉增宽、食管静脉曲张。脾后缘旁迂曲走形软组织密度影,考虑迂曲增粗的血管,
酒精性肝硬化失代偿期、腹水、脾功能亢进、食管静脉曲张
老年男性,因乏力、双下肢水肿1周入院,既往有肝硬化病史,查体:神清,肝病面容,皮肤、巩膜轻度黄染,结膜稍苍白,前胸可见蜘蛛痣,肝掌阳性,双肺呼吸音清,未闻及罗音,心律齐,无杂音,腹部膨隆,无明显压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阳性,肠鸣音正常,双下肢水肿。辅助检查:腹部CT:肝硬化、腹水、脾大、门脉高压、脾静脉增宽、食管静脉曲张。脾后缘旁迂曲走形软组织密度影,考虑迂曲增粗的血管,
结合患者病史及相关检查,诊断明确,无需鉴别
为评估患者肝肾功能情况及进一步明确诊断,完善检查,结果如下:血常规:白细胞2.49 x 10*/L↓、红细胞3.10 x 107/L↓、血红蛋白87g/L↓ 、红细胞比容27. 20%↓、血小板69.40x10/L↓;肝功能:白蛋白31.60g/L↓、前白蛋白34. 60mg/L↓、总胆红索64.36μmo/L↑.总胆汁酸37μumo/L↑;钾钠氯:氯109. 50mmo/L↑; 肾功能: β2 -微球蛋白4.01mg/L;糖类抗原CA125: 44. 51U/ml↑; 甲功五项:总三碘甲腺原氨酸1. 02nmo/L↓、总甲状腺素53. 76nmo/L↓、促甲状腺素15. 18μU/ml↑、游离甲状腺素9.58pmol/L↓;血脂:三酰甘油0.47mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1. 09mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.23mmol/L↓;血沉:23mm/h↑; 凝血四项:凝血酶原时间16. 00Sec.凝血酶原时间活动度57.20%;血浆D-二聚体测定: 1. 84mg/L↑; 感染五项定量测定:乙肝表面抗体> 960.000mU/ml↑、乙肝核心抗体2.84PEIU/ml↑。 腹水彩超:盆腹腔积液。 患者诊断酒精性肝硬化失代偿期明确,目前反复腹水,人院后予低盐饮食,奥美拉唑抑酸,还原型谷胱甘肽保肝,六和氨基酸营养支持,门冬氨酸鸟氨酸预防肝性脑病及螺内酯、呋塞米利尿治疗。患者腹围减少、体重减轻(提示腹水消退),病情平稳,一周后出院。
酒精性肝硬化失代偿期、腹水、脾功能亢进、食管静脉曲张
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