不同手术方式治疗一例双眼翼状胬肉

主诉

双眼鼻侧膜状物增生5年余。

现病史

患者于5年前无明显原因及诱因发现双眼鼻侧膜状新生物，渐进性生长，偶有眼红、摩擦不适，无眼痛、畏光、流泪等不适，在外未行任何治疗，为进一步诊治。门诊以“翼状胬肉”收入院。本次发病以来，精神好，饮食好，睡眠好，大便正常，小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否认肝炎、结核和其他传染病史及密切接触史，否认外伤及手术史，否认输血史。预防接种史随当地，药物过敏史：无，其他无特殊。

个人史

生于山东省潍坊市，无长期外地居住史，无吸烟史。无饮酒嗜好。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。

查体

T: 36.6℃，P: 56次/分，R: 18次/分，BP: 124/60mmHg。

老年女性，一般情况良好，发育正常，营养良好,神志清楚，自动体位。面容与表情安静，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼部检查见专科检查。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物。鼻部无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动。口唇无发绀，伸舌居中，口腔粘膜光滑，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部活动自如，无抵抗，无颈静脉怒张，气管位置居中。胸部对称，胸壁无皮下气肿。双侧呼吸动度相等，未触及胸膜摩擦感及握雪感，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，剑突下未见心尖搏动，未触及震颤，叩诊心界正常，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及。腹部叩诊鼓音，肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。平卧位肾脏未触及。季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰点无压痛。肋脊角无叩击痛。肠鸣音正常，4次/分。肛门、直肠、外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动好，肌张力正常，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常。布氏征、巴彬斯基征、克氏征阴性。专科检查：视力：1.0（右）0.5（左，矫正：+1.00DS=1.0-），眼压：18mmHg（双），右眼鼻侧结膜增厚侵入到角膜缘内约3mm，左眼鼻侧结膜增厚侵入到角膜缘内约2mm，双眼鼻侧角膜被增厚的胬肉组织覆盖，余角膜透明，中央前房稍浅，周边前房＜1/4CT，瞳孔圆，直径3mm，对光反应存在，晶状体密度高，眼底视乳头边界清，网膜在位平复，未见明显出血及渗出。

辅助检查

心电图：窦性心律过缓

初步诊断

翼状胬肉（双眼） 窦性心律过缓

诊断依据

1.因双眼鼻侧膜状物增生5年余入院。     

2.右眼鼻侧结膜增厚侵入到角膜缘内约3mm，左眼鼻侧结膜增厚侵入到角膜缘内约2mm，双眼鼻侧角膜被增厚的胬肉组织覆盖，余角膜透明。 

3.心电图显示窦性心律过缓，心律为56次。

鉴别诊断

1.睑裂斑：两者均为内眦部球结膜增厚，但睑裂斑不充血，无明显形态，近角膜缘方向宽，不角膜内部生长，故可鉴别。     

2.假性翼状胬肉：两者同为结膜充血肥厚 ，但假性翼状胬肉多有外伤手术史，胬肉生长位置不确定，形状不规则，故可鉴别。    

3.泡性结膜炎：两者同有结膜充血肥厚，但泡性结膜炎局限圆形充血，中央见半透明泡样隆起，不向角膜方向生长，故可鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项辅助检查，包括肝功、肾功、感染四项、凝血四项，血常规、新型冠状病毒抗体等检查，无明显异常，完善心电图，提示窦性心律过缓。给予妥布霉素地塞米松滴眼液点双眼每天4次，清洁结膜囊，减少血管充血状态。 术前给予冲洗结膜囊等术前准备，术前半小时肌注灭菌注射用水2毫升＋白眉蛇毒血凝酶2单位。在局部麻醉下行双眼翼状胬肉切除联合自体干细胞移植术。 手术过程如下：术前核对患者信息及眼别无误，患者仰卧位，常规消毒铺巾。盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉。开睑器撑开右眼，2%利多卡因局部麻醉后分离并剪除胬肉头部，用圆刀片将角膜上方残存胬肉组织刮除干净。将胬肉体部与球结膜分离，剪除体部。在上方球结膜点用适量2%利多卡因。沿角膜缘剪取4mm*6mm的带角膜缘干细胞的结膜植片。将植片转移到已切除胬肉的巩膜上，10-0尼龙缝线间断缝合。右眼术毕，戴角膜接触镜后涂典必殊眼膏。 左眼手术：开睑器撑开左眼，2%利多卡因局部麻醉后分离并剪除胬肉头部，用圆刀片将角膜上方残存胬肉组织刮除干净。将胬肉体部与球结膜分离，以角膜缘为底呈三角形剪除体部。沿切口上下分离球结膜，并平行于角膜缘剪开约5mm球结膜，对位缝合球结膜，将角膜缘干细胞转移至胬肉切除位置。左眼术毕，典必殊眼膏涂左眼。患者安返病房，常规术后镇痛处理。告知患者及家属手术情况及注意事项。 术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液，点双眼，每天4次，重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液，点双眼，每天4次，妥布霉素地塞米松眼膏，涂双眼，每晚1次。术后第2天，右眼鼻侧胬肉切除干净，结膜植片在位，轻度水肿，缝线在位，软性角膜接触镜在位，鼻侧角膜上皮粗糙，余角膜透明，周边前房浅。左眼鼻侧胬肉切除干净，结膜充血轻度水肿，伤口对合好，缝线在位，鼻侧角膜上皮粗糙，余角膜透明，周边前房浅，准许出院。 出院后继续点用：妥布霉素地塞米松滴眼液，每天4次；重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液，每天4次；妥布霉素地塞米松眼膏，每晚睡前1次。术后一周门诊复查拆线，右眼鼻侧结膜植片愈合好，无明显水肿，鼻侧角膜上皮基本愈合。左眼鼻侧结膜充血明显，无明显水肿，鼻侧角膜上皮基本愈合。

诊断结果

翼状胬肉（双眼）， 窦性心律过缓

翼状胬肉被认为是一种慢性结膜变性疾病，常发生在鼻侧睑裂区，其发生发展与环境因素、长期紫外线照射、遗传因素等有关。一般生长期达数年甚至十几年，大多数无明显自觉症状，或者仅有轻度异物感。当胬肉组织突破角膜缘干细胞的阻隔时生长比较迅速，若病变遮挡瞳孔区会严重影响视力。当病变侵及到透明角膜上时建议手术治疗。 目前翼状胬肉手术方式有很多，本例患者手术方式为翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术，我们选择了两种不同的角膜缘干细胞移植方式对比观察。右眼切除鼻侧胬肉病变后，在上方剪取4㎜×6㎜的带有角膜缘干细胞的结膜植片移植到鼻侧巩膜上。左眼没有做游离植片，而是楔形切除胬肉后沿切口上下分离球结膜，沿着角膜缘上下剪开约5㎜球结膜，然后缝合，覆盖在切除胬肉的位置上。两种方式对比，从手术时间是结膜转移比游离植片操作时间少，缝合针数少仅仅需要2到4针，后者需要12到16针，术后疼痛更轻，特别说明一下右眼术后给予佩戴软性角膜接触镜，未应用镇痛药物，疼痛可忍受。两者愈合时间无差别，均在术后7天时拆除缝线。术后两者复发情况有待进一步观察。