左前臂严重开放性损伤治疗分享

主诉

左前臂疼痛流血伴活动受限2小时

现病史

患者于2小时前，在工作中不慎被机器绞伤左前臂，当即疼痛、流血伴不敢活动，急来就诊，急诊摄DR示：左第4、5掌骨基底部粉碎性骨折，移位，左腕关节脱位，左尺骨骨折，移位明显。急诊以左前臂开放性损伤伴多发骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头晕头迷，无胸闷气急，无胸腹痛，无大小便失禁，体重无减轻

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T: 37.2℃，P: 104次/分，R: 20次/分，BP: 110/60mmHg。

一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。 专科检查：左前臂背侧及左手背皮肤及软组织严重毁损，肌腱外露断裂，腕关节及手指背伸障碍，可触及桡动脉搏动，末梢感觉迟钝，血运尚可。

辅助检查

DR示：左第4、5掌骨基底部粉碎性骨折，移位，左腕关节脱位，左尺骨骨折，移位明显。

初步诊断

左前臂开放性损伤 左前臂多发肌肉、肌腱、神经损伤 左尺骨开放性骨折 左第4、5掌骨基底部开放性粉碎性骨折 左腕关节脱位

诊断依据

1.病史：左前臂疼痛流血伴活动受限2小时。 

2.查体：左前臂背侧及左手背皮肤及软组织严重毁损，肌腱外露断裂，腕关节及手指背伸障碍，可触及桡动脉搏动，末梢感觉迟钝，血运尚可。 

3.影像学检查：DR示：左第4、5掌骨基底部粉碎性骨折，移位，左腕关节脱位，左尺骨骨折，移位明显。

鉴别诊断

桡动脉损伤：查体可见搏动性出血，桡动脉不能触及搏动，该患无搏动性出血，桡动脉可以触及搏动，故可排除。

诊治经过

患者入院后急查血常规、血型、凝血系列、心电图、肺CT，核酸检测，各项检查无明显异常，急诊全麻下行左前臂及左手开放性损伤清创探查，探查见左指伸肌腱多发断裂、左桡神经背侧支断裂，给予肌腱、神经修复、左腕关节复位外固定支架固定、左尺骨骨折复位外固定支架固定、左第4、5掌骨基底骨折复位克氏针内固定、VSD负压引流手术治疗。术中输入A型虑白红细胞悬液800ml。术后给予注射用头孢唑啉钠1.0Q8静点以抗感染治疗，酮铬酸氨丁三醇2ml Q12肌肉注射以止痛，给予红光、烤电治疗，术后7天拆除负压海绵，见左前臂及左手背创面肉芽组织生长良好，无感染，全麻下前臂皮肤缺损股前外侧穿支皮瓣修复手术治疗，术后继续抗感染，消肿止痛，解痉局部理疗，定期换药，术后第14天拆线见皮瓣成活，患者治愈出院，嘱其2、4、6、8、12周门诊复查，忌食辛辣刺激性食物，术后3月拨出克氏针。术后半年拆除尺骨外固定支具，术后1年复查手指活动尚可，腕关节活动略受限，已基本恢复正常工作生活。

诊断结果

左前臂开放性损伤 左前臂多发肌肉、肌腱、神经损伤   左指伸肌腱断裂   左桡神经背侧支断裂 左尺骨开放性骨折 左第4、5掌骨基底部开放性粉碎性骨折 左腕关节脱位

该患左前臂及左手背侧软组织毁损严重，存在多发骨折以及肌腱、神经损伤，患者及家属强烈要求保肢，考虑患肢损伤严重，需要分期进行手术修复，1期先行清创、将失活污染组织清除，修复受损肌腱以及神经、使用外固定支架固定尺骨骨折、复位脱位的腕关节使用外固定支架固定，第4、5掌骨基底粉碎性骨折使用1.5mm克氏针固定，安装VSD负压海绵引流修复创面，1周后拆除负压海绵，见创面有新鲜肉芽组织生长，取左股前外侧皮瓣修复创面皮肤缺损，供区直接缝合。术后抗感染对症治疗，术后14天拆线见皮瓣成活，术后嘱其定期复查，术后3个月拔出克氏针及桡侧外固定支架，嘱其功能锻炼，术后半年拆除尺骨外固定支具，目前手指活动尚可，腕关节活动略受限。