股骨头坏死不可怕，关节置换来治“它”
李明辉主任医师
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【基本信息】男、74岁、退休
【发病原因】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：未婚，无性生活。月经史： 14 7/30-31 2021-06-10 ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。3月来月经不规律，详见现病史。家族史：父母体健。1姐1妹，身体健康。否认家族性遗传病史。
【临床诊断】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：未婚，无性生活。月经史： 14 7/30-31 2021-06-10 ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。3月来月经不规律，详见现病史。家族史：父母体健。1姐1妹，身体健康。否认家族性遗传病史。
【治疗方案】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：未婚，无性生活。月经史： 14 7/30-31 2021-06-10 ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。3月来月经不规律，详见现病史。家族史：父母体健。1姐1妹，身体健康。否认家族性遗传病史。
【治疗结果】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：未婚，无性生活。月经史： 14 7/30-31 2021-06-10 ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。3月来月经不规律，详见现病史。家族史：父母体健。1姐1妹，身体健康。否认家族性遗传病史。
【病案重点】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：未婚，无性生活。月经史： 14 7/30-31 2021-06-10 ，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。3月来月经不规律，详见现病史。家族史：父母体健。1姐1妹，身体健康。否认家族性遗传病史。
【病案介绍】
主诉
双侧髋部疼痛3年余。
现病史
患者于3年前髋部疼痛，诊断为双侧股骨头无菌性坏死，保守治疗效果不佳，现髋关节疼痛明显，患者入院要求手术，门诊以“双侧全髋关节置换术后”收入院。患者既往有高血压病病史，有前列腺增生病史，半年前手术时发现心功能不全，心包腔积液，二尖瓣反流；有磺胺过敏史。
既往史
患者既往有高血压病病史，有前列腺增生病史，半年前手术时发现心功能不全，心包腔积液，二尖瓣反流；有磺胺过敏史。
个人史
无特殊
查体
T: 36.8℃，P: 92次/分，R: 20次/分，BP: 170/89mmHg。
查体：
辅助检查
1.双下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化、斑块形成，右侧大隐静脉瓣功能不全。 颈部血管彩超：双侧颈动脉内中膜稍增厚 心脏彩超：升主动脉增宽，左心增大，心包腔积液（中量），二尖瓣反流（中度） 2.胸部CT: 右肺上叶多发小结节，请追随；双肺纤维、钙化灶；心影增大，心包积液；肝脏、左肾低密度灶。 3.骨盆正位片：双股骨头缺血坏死并髋骨关节病。
【诊治过程】
初步诊断
1.双侧股骨头缺血性坏死 2.心功能不全，心包腔积液，二尖瓣反流；3.高血压病；4.前列腺增生；
诊断依据
1.患者，男，74岁。
2.双侧髋部疼痛3年余。
3.查体： 双髋部无皮肤擦伤，患处明显压痛，未及明显骨擦音及骨擦感；活动受限。患肢末梢血运正常，感觉良好，足趾活动尚好。骨盆挤压及分离试验阴性，骶髂关节无压痛；脊柱正常生理弯曲存在，无棘突压痛及棘突间压痛，脊柱无纵向叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。
4.既往史:患者既往有高血压病病史，有前列腺增生病史，半年前手术时发现心功能不全，心包腔积液，二尖瓣反流；有磺胺过敏史。
5.门诊X片：提示存在股骨头无菌性坏死IV期
鉴别诊断
诊断明确，无需鉴别
诊治经过
1.检查计划：
（1）血尿常规，肝肾功能，血糖，电解质，凝血，输血八项，心电图等无明显异常；
（2）X片提示股骨头坏死IV期；
2.治疗计划：完善相关辅查，拟行双侧全髋关节置换术。
3.手术经过: 患者麻醉实施成功后取右侧卧位，常规消毒、铺巾。作左髋后外侧切口约15cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜。然后向上经臀中肌肌纤维间隙、向下经股外侧肌间隙，剥离显露髋关节囊。向上剥离至髋臼缘。向下部分离断梨状肌、后旋肌群，剥离显露股骨颈，股骨颈截骨，取头器去头，以外侧平大粗隆内侧基底，内侧平小粗隆上方1cm为一截骨平面作股骨颈截骨。作髋臼准备，以3-4枚骨圆针沿髋臼边缘打入以充分显露髋臼，仔细切除臼唇及小凹韧带，由小至大以髋臼锉开始磨锉，见髋臼广泛渗血，骨质良好，遂安装56mmφ髋臼模具，检查尚牢固。遂以大量生理盐水冲洗，选用56mmφ生物型髋臼杯假体，注意外翻及前倾角，予以安装牢固，并攻入两枚螺钉。安装超高分子聚乙烯髋臼垫。遂作股骨近端准备，用开口器开口后，先用髓腔扩大器扩髓，然后用髓腔锉扩至合适大小，予以复位，在配长颈头（+4）时髋关节松紧度合适。检查髋关节被动活动良好且稳定。遂以大量生理盐水冲洗，骨水泥填充，股骨近段安装2.5号生物型股骨柄假体， 再配（φ36mm）陶瓷球头并配长颈头（+4）。予以复位，检查髋关节被动活动屈髋内收良好且稳定以大量生理盐水，稀释活力碘冲洗，止血，清点器械、纱巾后，放置引流管。修复主要髋周肌肉，予以缝合各层。术程顺利，术中输AB型RH（+)浓缩红细胞600毫升，复苏后安返病房。
4.围手术期治疗：头孢唑啉预防感染48小时。低分子肝素预防血栓2周后改用利伐沙班口服3周。给予下肢压力泵预防血栓治疗。
诊断结果
1.双侧全髋关节置换术后2、心功能不全，心包腔积液，二尖瓣反流；3、高血压病；4、前列腺增生
【分析总结】
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