纪录我的一名食管裂孔疝病人的诊疗过程

主诉

反酸、嗳气5+年，伴间歇性上腹部不适、烧心1+月

现病史

患者是一位36岁的年轻女性，反酸、嗳气有五年病史，并且有间歇性上腹部不适、烧心等症状。患者一直以为是胃炎，没有引起足够的重视，但是最近因为工作原因经常熬夜，不适的症状逐渐加重，故来医院就诊。

既往史

患者既往有胃炎病史6年，口服奥美拉唑肠溶片一粒/次，日两次。口服枸橼酸铋钾片，一粒/次，日4次。无外伤史，无手术史，无输血史，无传染病史，预防接种史正常，无药物过敏史。

查体

T: 36.3℃，P: 69次/分，R: 26次/分，BP: 123/78mmHg。

T:36.3℃，P:69次/分，R:26次/分，BP:123/78mmHg。患者腹部平坦，服软，全腹部未扪及明显包块，按压上腹部患者说有不适感，无压痛、无反跳痛，肠鸣音5-8次/分。

辅助检查

胃镜显示有食道裂孔疝和非萎缩性胃炎。

初步诊断

食道裂孔疝 非萎缩性胃炎。

诊断依据

1.主诉：反酸、嗳气5+年，伴间歇性上腹部不适、烧心1+月。

2.查体：患者腹部平坦，服软，全腹部未扪及明显包块，按压上腹部患者说有不适感，无压痛、无反跳痛，肠鸣音5-8次/分。

3.辅助检查：胃镜显示有食道裂孔疝和非萎缩性胃炎，

鉴别诊断

1.功能性消化不良：通常有消化不良综合征，如反酸，嗳气，恶心，上腹饱胀不适，但胃镜和钡餐检查多无阳性发现。

2.慢性胃炎：有慢性无规律性上腹痛，可胃镜鉴别。

诊治经过

患者入院后详细询问病史，得知患者平时工作较忙，饮食不规律，常常熬夜，爱吃麻辣烫，烧烤，因为工作的缘故常常加班点外卖，曾不规律使用胃药如奥美拉唑治疗。随后完善入院相关检查如血常规、尿常规、凝血功能、感染八项等，检查结果均无异常。依据患者病史及其胃镜检查和CT检查可以诊断患者为：食道裂孔疝 非萎缩性胃炎。入院后给予患者泮托拉唑0.5g ivgtt bid静脉输入及铝碳酸镁片3# po.tid.口服对症治疗。每日予以查房，患者之前反酸、嗳气、烧心症状逐渐缓解，查体：上腹部软，深压痛，但较入院时明显缓解。嘱咐患者流质饮食，少食多餐。住院治疗9天后患者反酸、嗳气症状缓解，好转出院。

诊断结果

食道裂孔疝 非萎缩性胃炎

这位患者反酸嗳气的症状，让患者多年以为自己只是一个胃炎，这样容易导致误诊，关于食管裂孔疝，有些患者还会表现心前区疼痛可误诊为心绞痛，有些患者以胸闷、咳嗽为主要症状，易误诊为哮喘，长期治疗无效。也有个别病人因上消化道出血，就诊经各项检查后才能确诊。在这里我想科普一下，食管裂孔疝是指腹腔内脏器，主要是胃，通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病，食管裂孔疝在膈疝中最常见。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，患者症状轻重与疝囊大小，食管炎症的严重程度无关。另外食管裂孔疝多在饱餐后半小时到一小时发生。疼痛时可伴嗳气、呃逆，可由平卧、蹲下、咳嗽诱发，采取立位或半卧位、散步可减轻。这位患者年纪较轻，症状不是很重，可以先内科治疗，如果内科治疗无效的时候可以考虑手术治疗。另外就是需要告诫广大食管裂孔疝的患者要注意饮食，少吃多餐、少吃外卖、劳逸结合、避免熬夜。