罕见：阑尾切除术后发生粘液囊肿该如何针对性治疗

主诉

反复发作右下腹持续性疼痛2年，加重3天。

现病史

患者诉缘于2年前无明确诱因感右下腹疼痛，呈持续性钝痛，无阵发性加重，无他处放射，无寒战、高热，无腹胀、腹泻、便秘及粘液脓血便，无消瘦。发病后曾于当地诊断为“急性胃肠炎”，予输液治疗好转（药名及剂量不详），2年来每于天气变化、雨淋等身体抵抗力下降时发病，药物治疗后减轻，3天前上诉症状复又出现，药物治疗无好转，为求明确诊治来我院，经门诊已“腹痛待查”收入院。

既往史

既往3年前行“阑尾切除”手术史，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T: 36.3℃，P: 68次/分，R: 20次/分，BP: 136/88mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，查体合作。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹平坦，右下腹可见一长约5cm切口瘢痕，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛（-），叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，余( -)。

辅助检查

血常规：WBC：8.73*10^9/L。中性粒细胞比率：75.60%，淋巴细胞比率：15.60%；中性粒细胞数6.59*10^9/L，淋巴细胞数：1.36*10^9/L，血红蛋白164.00g/L。生化回报示：ALT:16.9U/L,AST：14U/L，AST/ALT：0.83，TBIL30.0umol/L，DBIL8.9umol/L，IBIL21.10umol/L。CT示：一、1.脾脏点状钙化 2.左肾囊肿 3.脾大。二、升结肠壁厚，回盲部椭圆形囊性密度，占位性病变？

初步诊断

回盲部肿物,脾脏点状钙化,左肾囊肿,脾大。

诊断依据

1.老年男性，慢性病程，急性起病； 

2.患者2年前感右下腹疼痛，呈持续性钝痛，无阵发性加重，予输液治疗好转，2年来每于天气变化、雨淋等身体抵抗力下降时发病，药物治疗后减轻，3天前上诉症状复又出现，药物治疗无好转； 

3.查体：右下腹可见一长约5cm切口瘢痕，右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阴性，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分； 

4.CT示一、1.脾脏点状钙化 2.左肾囊肿 3.脾大。二、升结肠壁厚，回盲部椭圆形囊性密度，占位性病变？

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：该病多为突然发病，呈刀割样剧痛，迅速弥散至全腹。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”，听诊肠鸣音消失，立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者2年前感右下腹疼痛，呈持续性钝痛，无阵发性加重，予输液治疗好转，3天前上诉症状复又出现，药物治疗无好转；查体右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，CT示回盲部椭圆形囊性密度，可以鉴别。 

2.急性化脓性梗阻性胆管炎：该病主要表现为寒战、高热，右上腹疼痛，黄疸，低血压，休克，精神神经症状。本例患者2年前感右下腹疼痛，呈持续性钝痛，无阵发性加重，予输液治疗好转，3天前上诉症状复又出现，药物治疗无好转；查体右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，CT示回盲部椭圆形囊性密度，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后初步诊断为回盲部囊肿，完善各项检查，予禁食水，肠道准备，考虑大肠杆菌及混合菌感染，应用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5加入0.9%氯化钠注射液150毫升术前半小时静点，备皮，肌注术前针，取右下腹探查切口，依次切开腹壁各层进腹，探查见回盲部可见一10cm*5cm*4cm囊性肿物，与周围粘连，无法分离。术中诊断回盲部囊肿，行右半结肠切除+回肠横结肠吻合术，术中麻醉成功，手术顺利，术后安返。术后应用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.25加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日二次，应用5%葡萄糖注射液2000毫升、脂肪乳注射液200毫升、复方氨基酸注射液500毫升静脉输液，10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质在及酸碱平衡等治疗，术后7天拆线，痊愈出院。术后病理回报示：阑尾低级别粘液性囊肿，回盲部肠壁组织呈慢性炎伴急性期化脓性炎，肠系膜淋巴结反应性增生。

诊断结果

回盲部肿物,脾脏点状钙化,左肾囊肿,脾大

1.患者2年前感右下腹疼痛，于当地诊断为急性胃肠炎，后患者反复发作数次，3天前症状加重，疼痛不能忍受，既往3年前行阑尾切除术；查体右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛（-），叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，余( -)。CT示升结肠壁厚，回盲部椭圆形囊性密度，占位性病变？根据上诉临床表现、辅助检查，首诊回盲部囊肿。 

2.患者入院后予禁食水，抗炎、右半结肠切除等治疗，术后继续抗感染、补液治疗后痊愈。病理明确阑尾低级别粘液性囊肿。 

3.本例患者明确3年前行阑尾切除术（患者及家属已过目，但未行病理检查），本次出现阑尾低级别粘液性囊肿，考虑系残留阑尾超过0.3厘米，未于根部切除导致，或者属于囊肿复发、种植导致。阑尾低级别粘液性囊肿，临床非常罕见，属于低度恶性肿瘤。术前诊断十分困难，多于术后病理明确诊断。本病可以出现阑尾穿孔等并发症，术后可能出现肿瘤细胞种植、转移，导致复发。如果于阑尾切除术中发现局部囊肿，可以行单纯阑尾切除+囊肿切除术，也可以选择右半结肠切除术。术中必须保证囊肿完整切除，避免破裂，否则容易出现复发。如果患者能够耐受，无右半结肠切除禁忌症，可以选择扩大切除，避免复发。 

4.阑尾切除术属于常见手术，但是不能掉以轻心，应时刻保持警惕，一定要规范完成，于阑尾根部钳夹切断，避免残留过长。并且在行阑尾切除术时，如果术中发现异常，最好冰冻病理检查，避免漏诊、误诊。