老年人自述总是能闻到粪臭味？这种情况是何原因？

主诉

幻嗅、走路不稳1周。

现病史

患者近1周无明显诱因出现幻嗅，自述总是能闻到粪臭味，伴有走路不稳，有时走路向左侧偏斜，但尚可自行行走，骑单车。为行诊治入院。入院时可独立行走。本次发病以来无意识丧失、大小便失禁等。

既往史

6年前患脑出血，在我院外科行微创血肿抽吸手术治疗，出院后恢复尚可。平时无不适，日常生活自理。

查体

T: 36.2℃，P: 73次/分，R: 20次/分，BP: 162/117mmHg。

神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，幻嗅（老是闻到粪臭味），余颅神经（-），四肢肌力肌张力正常。指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准。双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++；无髌、踝阵挛。 浅反射：正常。肛门反射存在。 病理反射：双侧巴彬斯奇征（-）。颈部无抵抗，Kerning征、Brudzinski征（-）。

辅助检查

头颅CT：右侧颞叶可见小片状高密度影，边缘清楚，CT值约为71Hu，大小约为26mm*16mm*25mm，周围可见低密度水肿带。双侧基底节区侧脑室旁半卵圆中心可见多发斑片状低密度影，边缘模糊（部分边缘清楚），周围无水肿无占位表现。左侧颞叶可见大片样低密度影，边缘清楚，左侧颞骨部分缺如。脑室系统正常，脑沟、脑裂、脑池未见明显增宽或狭窄影，中线结构居中，小脑半球未见明显异常征象。其余未见明显异常。

初步诊断

脑出血,高血压3级 极高危

诊断依据

1.病史：6年前患脑出血，在我院外科行手术治疗，出院后恢复尚可。 

2.症状：走路不稳、幻嗅1周。 

3.体征：血压162/117mmHg，神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，幻嗅（老是闻到粪臭味），余颅神经（-），四肢肌力肌张力正常。指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准。双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，；无髌、踝阵挛。 浅反射：正常。肛门反射存在。 病理反射：双侧巴彬斯奇征（-）。颈部无抵抗，Kerning征、Brudzinski征（-）。 

4.辅助检查：头颅CT平扫：右侧枕叶可见小片状高密度影，边缘清楚，CT值约为71Hu，大小约为26mm*16mm*25mm，周围可见低密度水肿带。双侧基底节区侧脑室旁半卵圆中心可见多发斑片状低密度影，边缘模糊（部分边缘清楚），周围无水肿无占位表现。左侧颞叶可见大片样低密度影，边缘清楚，左侧颞骨部分缺如。脑室系统正常，脑沟、脑裂、脑池未见明显增宽或狭窄影，中线结构居中，小脑半球未见明显异常征象。其余未见明显异常。

鉴别诊断

1.蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激症，伴或不伴意识障碍，无局灶性神经系统体征，CT和脑脊液检查有助诊断。 

2.梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作时间超过24h，伴耳鸣、耳阻塞感，无神经系统定位体征。  

3.心脏疾病：可因阵发性全脑供血不足出现头昏，晕倒、意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图，超声心动图常有异常。

4.颅内占位：如脑肿瘤、脑脓肿等，可呈卒中样发病，出现局灶性神经系统阳性体征，CT或MRI有助诊断。

诊治经过

患者入院后给予20%甘露醇125ml，q12h静滴，脱水降颅压。口服胞磷胆碱胶囊0.2，tid ；口服缬沙坦80mg，qd降压治疗。住院第10天复查血血肿明显吸收，病情改善，调整20%甘露醇为125ml，qd。住院第三天开始患者自觉幻嗅减轻，住院第10天开始，患者幻嗅完全消除。住院14天，患者无幻嗅、无走路不稳，血压波动在130/80mmHg左右。住院2周出院。 

诊断结果

脑出血,高血压3级，极高危

脑出血为常见的出血性脑血管疾病，多起病急，进展快，病情重，严重的会有偏瘫、昏迷。本例患者急性起病，但症状主要是幻嗅（老是感觉可以闻到粪臭味），发病早期未引起患者重视，且以为是鼻科疾病，曾到鼻科就诊检查未见异常。嗅觉中枢位于颞叶的钩回和海马回前部，嗅觉中枢的损害，可以导致幻嗅。本例患者考虑为出血引起嗅觉中枢的损害，导致幻嗅，虽然患者为发病后1周就诊，但经过积极治疗，血肿吸收，症状消除。临床疗效肯定。 

本例患者入院后监测血压偏高，考虑患者平时血压可能就有升高，但未及时监测调整，也为本次脑出血的主要原因之一。