65岁患者膝关节内侧骨关节炎，单髁置换术后能否“蹦蹦跳跳”

主诉

右膝关节内侧无明显诱因疼痛2年。

现病史

患者于2年前开始无明显诱因感右膝关节内侧行走时疼痛，外院MRI提示：右膝内侧半月板撕裂，右膝关节退行性改变，右股骨、胫骨骨水肿。经过口服药物休息等治疗无明显缓解，遂今日来我院门诊，门诊以“右膝关节内侧半月板撕裂 右膝关节骨性关节炎”收入我科。

既往史

无特殊

个人史

无特殊

查体

T: 36.3℃，P: 78次/分，R: 21次/分，BP: 120/75mmHg。

T:36.3℃，P:78次/分，R:21次/分，BP:120/75mmHg。

发育正常，营养良好，表情痛苦，查体合作，体型：正力型，正常步态自动体位，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,未触及全身浅表淋巴结肿大。头部无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，耳廓正常，外耳道通畅，鼻外形正常无畸形，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及水肿。颈部无强直，未见颈静脉怒张；气管居中；甲状腺正常，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧乳房对称，呼吸运动两侧对称，呼吸平稳，频率：R:21次/分，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤。听诊：心率P:78次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩痛，肛门、直肠及生殖器未查。      

专科查体:右膝关节内侧压痛，侧方应力试验阴性，麦氏征阳性，抽屉试验阴性，右下肢末梢血运、感觉、活动可。 膝关节伸直屈曲受限。

辅助检查

1.双膝关节全长X片：双膝关节缘、髁间嵴及髌骨缘骨质增生改变，内侧关节间隙变窄。
2.心脏彩超：左房增大，左室舒张功能减低（Ⅱ级）

3.双下肢血管彩超：双下肢股总动脉、股深动脉、股浅动脉及腘动脉显示清晰，走行正常，内中膜厚约0.12cm，双侧股总动脉及其分支沿管壁可见多个强回声光斑，其中右侧一个大小约1.0x0.4cm，左侧一个大小约1.1x0.4cm，管腔未见明显狭窄，血流频谱未见明显异常。

左侧足背动脉内径约0.12cm，右侧足背动脉内径约0.19cm，沿管壁可见数个细小强回声光斑，血流频谱未见异常。

双下肢股静脉及其属支走行及内径正常，管腔内未见明显异常，管腔可被压瘪，深吸气后未见明显返流。

初步诊断

右膝关节内侧半月板撕裂,右膝关节骨性关节炎,高血压病  

诊断依据

1.患者，女，65岁。 

2.右膝关节内侧疼痛2年 

3.查体： 右膝关节内侧压痛，侧方应力试验阴性，麦氏征阳性，抽屉试验阴性，右下肢末梢血运、感觉可，活动受限。  

4.既往史:患者既往高血压病，否认药物过敏史。 

5.门诊资料： MRI:右膝关节内侧半月板撕裂,右膝关节退行性改变

鉴别诊断

1.膝关节内侧半月板损伤：单纯半月板损伤，没有软骨破坏，关节间室没有明显狭窄。改例患者不光是半月板损伤，还有明显的内侧间室狭窄。 

2.膝关节内侧应力性骨水肿：通常见于运动量过大，或者肥胖患者，长时间、长距离行走后胫骨内侧疼痛导致骨水肿。该例患者不符。 

3.膝关节内侧单间室骨关节炎：常见于中老年女性，下肢力线不佳。该例患者符合此诊断。

诊治经过

患者外院多次治疗，给予非甾体消炎药以及膝关节注射玻璃酸钠无明显疗效。入院拟行手术治疗。 

1.检查计划：  

（1）血尿常规，肝肾功能，血糖，电解质，凝血，输血八项，心电图等均无特殊异常。给予 

（2）完善X片、CT、MRI等；
X片提示下肢力线偏向膝关节内侧。磁共振提示存在膝关节内侧关节间隙狭窄，同时合并膝关节内侧的软骨损伤。 

2.治疗计划： 
手术治疗方案：右膝关节单髁置换术
手术过程及术中注意事项：

（1）麻醉实施成功后，患者取平卧位，右下肢置于支架上，膝关节能屈曲110°，常规消毒、铺巾，右下肢充气止血带充至0.075mPa。

（2）作右膝前起于髌骨内侧，止于胫骨结节内侧缘，长约近侧8cm。

（3）依次切开皮肤、皮下组织和筋膜，沿股四头肌肌腱中线，切开肌腱至髌骨上极，然后沿髌骨内侧缘切开，继续向下沿髌韧带内侧缘止于胫骨结节内侧。

（4）将髌骨向外翻开，从关节内侧面切除脂肪垫，完全显露膝关节前部。屈膝90°，沿附着部锐性剥离关节囊，从而广泛显露膝关节内部。

（5）清理关节腔，切除半月板、增生的骨赘以及可能影响人工膝关节活动的过度增生的滑膜。仔细作软组织松解和评估软组织平衡。

（6）骨端准备：股骨侧，给予1mmXS号股骨测量器，股骨大小合适，安装胫骨髓腔外导向器，安装3号G型夹，紧贴胫骨棘内侧缘最高点做垂直截骨，更换导板做水平截骨，测量胫骨侧大小为B号；股骨侧开髓，测量股骨侧大小，3号G型夹间隙合适，连接其至股骨开髓器，做股骨后髁截骨（各操作中均仔细保护MCL），给予0号研磨股骨远端，测试屈曲及伸直间隙，屈曲间隙4mm合适，伸直间隙继续研磨至4mm合适。

（7）做胫骨假体侧准备，胫骨及股骨假体局部转孔促骨水泥附着，再次测量屈曲及伸直间隙，4mm垫片大小合适，将骨水泥搅拌至合适程度，将各假体植入，先安装胫骨近端假体，再安装股骨远端假体，稍加压，然后保持至骨水泥固化为止，使假体、骨水泥和骨面密切接触。同时去除多余骨水泥。仔细探查两假体间后方，将多余骨赘及渗漏至后方的骨水泥清除，置入4mm活动垫片，被动伸屈膝关节，屈膝100度无脱位，伸直0度，伸直位侧方试验稳定。

（8）松止血带，用大量生理盐水冲洗，严密止血后，清点器械、纱巾无误，放置引流管后逐层关闭。予以包敷。术中出血约100毫升，平稳后安返病房。 

3.手术后治疗：给予抗生素治疗24小时。术后第二天开始膝关节屈曲康复锻炼。给予利伐沙班口服抗凝治疗，给予下肢弹力袜，避免深静脉血栓形成。嘱患者术后第二天踝泵运动。CPM机屈膝康复锻炼。 

4.术后随访：患者术后第三天拄拐下地部分负重行走，术后三周弃拐行走，膝关节内侧疼痛明显缓解。复查X片内植物位置正常。

诊断结果

右膝关节内侧半月板撕裂,右膝关节骨性关节炎,高血压病  

一、单髁置换术也叫做部分膝关节置换术，常用与膝关节内侧狭窄，骨性关节炎的治疗。 

二、全膝置换术是指将整个关节面进行修复以后，用全膝置换的假体进行置换。 

三、临床上，不少患者骨关节炎患者更多的是内侧单侧间室的磨损，即只是磨坏了一部分，而另外一部分是好的，这时完全没有必要用一个大的全膝假体进行全部置换，而采用一个小的像软骨垫样的结构进行部分置换，这样可以减少创伤、手术时间缩短，同时术后的功能恢复时间也比较短。 

四、膝关节单髁置换术适用于以下适应症

1.单间室的骨关节炎或创伤性关节炎。 

2.单胫骨髁或平台的陈旧性骨折。 

3.膝内/外翻畸形15°。 

4.二或三间室病损者。