瘢痕部妊娠怎么办？可选择宫腔镜下人工流产

主诉

停经54天，阴道流血8天，超声提示瘢痕部妊娠1小时。

现病史

患者末次月经2021-05-10，现停经54天，8天前因阴道流血，量少，呈褐色，来我院门诊，产科超声提示：早妊，给予黄体酮 200mg bid治疗后逐渐好转。1天前再次出院阴道流血，量少，色鲜红，今来我院复查，经阴道超声提示：GS24*15*17mm，形态规则，内见卵黄囊及胎芽回声，胎芽长9mm，胎心搏动可见，妊娠囊下缘及前缘位于瘢痕处，前缘与肌层间可见血流信号，子宫肌层内探及多个囊性回声，宫颈内见多个囊性回声，双侧附件无明显异常。超声诊断：瘢痕妊娠不排除，子宫肌层内囊性回声 宫颈囊肿。门诊以“异位妊娠，瘢痕妊娠”收入院。自发病以来精神状态良好，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无心慌、心悸，进食可，睡眠可。大便正常，小便正常。体重无明显变化。

既往史

平素身体状况可。分别于2012、2015年行 “剖宫产”手术。无乙肝、结核等传染病史及密切接触史。无高血压、糖尿病及冠心病病史。无外伤史。无药物、食物过敏史及输血史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史； 未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史； 无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：25岁结婚，配偶身体健康。月经生育史： 14  7/30  2021-05-10，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。剖宫产育有2女，2女身体健康。未避孕。家族史：父母体健，1弟体健 ，否认家族性遗传病史。

查体

T: 36.5℃，P: 80次/分，R: 18次/分，BP: 109/80mmHg。

T:36.5℃，P:80次/分，R:18次/分，BP:109/80mmHg。发育正常，营养良好,神志清楚，表情自如，正常面容，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无斑疹、无出血点及蜘蛛痣。毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房发育良好。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率80次/分，率整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。无异常血管征。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肛门直肠未见异常，外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，四肢活动自如，关节无红肿热痛，肌力和肌张力正常，双下肢无浮肿。肢体感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：已婚型外阴，阴道畅，宫颈光滑，无接触性出血，宫体前位，宫体增大如孕8周，质中，活动好，无压痛，双附件未及明显异常。

辅助检查

2021-07-04  经阴道超声提示：GS24*15*17mm，形态规则，内见卵黄囊及胎芽回声，胎芽长9mm，胎心搏动可见，妊娠囊下缘及前缘位于瘢痕处，前缘与肌层间可见血流信号，子宫肌层内囊性回声 宫颈囊肿。

2021-07-04 胸片、肝胆胰脾肾超声、双下肢静脉超声均未见异常。

2021-07-04 心电图：窦性心律 ST段中度压低。2021-07-04 血常规、血型、血凝、感染四项、肝肾功、血脂、尿分析均未见异常。新型冠状病毒核酸检测：阴性。

初步诊断

异位妊娠：瘢痕部妊娠,瘢痕子宫

诊断依据

1.分别于2012、2015年行 “剖宫产”手术。
2.停经54天，阴道流血8天，超声提示瘢痕部妊娠1小时。

3.妇科检查：已婚型外阴，阴道畅，宫颈光滑，无接触性出血，宫体前位，宫体增大如孕8周，质中，活动好，双附件未及明显异常。

4. 经阴道超声提示：GS24*15*17mm，形态规则，内见卵黄囊及胎芽回声，胎芽长9mm，胎心搏动可见，妊娠囊下缘及前缘位于瘢痕处，前缘与肌层间可见血流信号，子宫肌层内探及多个囊性回声，宫颈内见多个囊性回声，双侧附件无明显异常。超声诊断：瘢痕妊娠不排除，子宫肌层内囊性回声 宫颈囊肿

鉴别诊断

1.流产：患者有停经史，疼痛以下腹正中明显，一般阴道出血量较多，有时可见烂肉样组织排出。该患者停经后阴道出血量较少，未见烂肉样组织排出，无明显腹痛，结合B超提示可初步排除流产诊断。

2.黄体破裂：患者多无停经史。该患者有停经史，人绒毛膜促性腺激素，超声检查均提示妊娠，可初步排除黄体破裂诊断。

3.早妊：患者停经后可能有阴道出血，结合剖宫产病史及B超提示可排除正常宫内妊娠的诊断。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查及术前准备，于2021-07-04在腰硬联合下行宫腔镜检查+ 电吸人流+宫腔镜电凝止血术：麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。打开窥阴器，再次消毒宫颈，宫颈注射缩宫素20u。探宫腔深9cm,依次扩张宫口至8.5号，进宫腔镜见子宫形态大体正常，双侧输卵管开口清晰可见。子宫前壁剖宫产瘢痕处肌层缺损，凸向浆膜层，妊娠囊种植于瘢痕中上处，周围环绕凝血块，呈II型生长。退镜后7号吸管较小压力轻柔吸刮瘢痕处，正常压力顺时针吸宫腔其他部位2圈，感觉宫壁粗糙，退出吸管，刮出绒毛组织约10g，送病理。再次进镜见瘢痕处渗血，电凝止血。再查无明显活动性出血，三腔尿管置入宫腔，15ml生理盐水注入球囊压迫止血，并留置引流袋。手术顺利，麻醉满意，血压平稳，术中出血20ml，放置尿管，尿色清，术后血压97/64mmHg。手术顺利，术后给予生命监护、缩宫素，补液治疗，球囊逐步减压，2天后取出，宫缩好，出血少，病理提示查见绒毛组织。术后3天，患者一般情况好，体温正常，饮食睡眠好，，少量阴道流血，大小便无异常，下床活动后全身无不适，VTE评1分，出院。

诊断结果

异位妊娠：瘢痕部妊娠,瘢痕子宫

剖宫产瘢痕部妊娠是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种特殊的异位妊娠,近年因为剖宫产率升高，瘢痕部妊娠的发病率明显呈上升趋势。由于剖宫产术后切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕处有微小裂孔，当受精卵抵达瘢痕并正好具有种植能力时在此处着床而形成瘢痕妊娠。阴道超声检查是诊断瘢痕妊娠的主要手段，确诊后建议终止妊娠，近几年的临床经验证明：宫腔镜下妊娠物清除是最安全，成功率最高，最常用的治疗方法，可以根据子宫下段厚度，瘢痕处出血情况，决定手术具体方式和止血方法。