晚期眼眶爆裂性骨折的治疗

主诉

右眼外伤后出现双眼视物重影1月。

现病史

患者于1月前骑电动车时摔倒，伤及右侧眼部、头面部等身体多处，伤后出现短暂意识障碍，伴有头痛、恶心、呕吐、视物重影等不适，急诊到当地医院就诊治疗，诊断为“脑震荡、眶骨骨折”给予抗感染、营养神经等治疗，现患者仍感双眼视物时重影，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“眶骨骨折”收入院。本次发病以来，精神好，饮食好，睡眠好，大便正常，小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否认肝炎、结核和其他传染病史及密切接触史，否认手术史，外伤史见现病史，否认输血史。预防接种史随当地，药物过敏史：无，其他无特殊。

个人史

生于当地，无长期外地居住史，无吸烟史。无饮酒嗜好。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。

查体

T: 36.6℃，P: 72次/分，R: 18次/分，BP: 127/74mmHg。

青年女性,一般情况良好，发育正常，营养良好,神志清楚，自动体位。面容与表情安静，查体合作。双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，剑突下未见心尖搏动，未触及震颤，叩诊心界正常，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及。腹部叩诊鼓音，肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。平卧位肾脏未触及。季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰点无压痛。肋脊角无叩击痛。肠鸣音正常，4次/分。肛门、直肠、外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动好，肌张力正常，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常。布氏征、巴彬斯基征、克氏征阴性。   

专科检查：视力：1.0（右）1.0（左），眼压：19mmHg（右）18mmHg（左），双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度可，瞳孔圆，对光反应存在，晶状体皮质密度增高，视乳头边界清，网膜在位平复，未见明显出血及渗出。眼位检查：左眼注视33cm处时，右眼外上斜约15°。右眼下转时受限，其他各方向转动到位。复视象检查：右眼遮挡红玻璃片，注视1m远处的光源。右下、下方、左下注视时均有复视像，为垂直复视。眼眶CT显示：右眼眶下壁、内侧壁骨折，眶内容物向外突出，眶缘未见骨折。左侧上颌窦粘膜下可见囊肿。

辅助检查

眼眶CT显示右眼眶下壁、内侧壁骨折，眶内容物向外突出，眶缘未见骨折。左侧上颌窦粘膜下可见囊肿。

初步诊断

眼眶爆裂性骨折（右眼） 上颌窦囊肿（左侧）

诊断依据

1.1月前有明显眼部外伤史。 

2.眼位检查：左眼注视33cm处时，右眼外上斜约15°。右眼下转时受限，其他各方向转动到位。复视象检查：右眼遮挡红玻璃片，注视1m远处的光源。右下、下方、左下注视时均有复视像，为垂直复视。

3.眼眶CT显示：右眼眶下壁、内侧壁骨折，眶内容物向外突出，眶缘未见骨折。左侧上颌窦粘膜下可见囊肿。

鉴别诊断

复合性眼眶骨折：两者同为外伤所致，眼眶爆裂性骨折是指不累及眶缘而仅有眶壁发生骨折，而复合性眼眶骨折包括眶壁和眶缘同时骨折，通过CT可鉴别。

诊治经过

入院后完善眼眶CT明确诊断，给予左氧氟沙星滴眼液点右眼清洁结膜囊，完善术前检查后在局部麻醉下行右眼下睑睫毛下皮肤入路的眶骨骨折切开复位内固定术。

 手术简要经过如下：

术前:核对患者信息及眼别无误。患者仰卧位，常规消毒铺巾。局部浸润麻醉：利多卡因注射液联合罗哌卡因注射液等量混合行右眼球后、皮下局部浸润麻醉。

术中:在距下睑缘2mm平行睑绿切开皮肤至外眦处时延长约2mm，分离皮肤后切开眼轮匝肌，分开眼轮匝肌，暴露眶隔并剥离，达到眶下缘，沿眶下缘切开骨膜，循眶下壁向后剥离，脑压板保护眼球，暴露骨折区，可见眶下壁骨折区、内侧壁骨折区，骨折区崁顿大量眼内组织，尽量游离崁顿的组织。钛板剪至合适大小，将钛板置入眶下壁、内侧壁骨折前方，修补骨折缺损处,回纳崁顿组织，眶下缘铆钉固定钛板1处。牵拉下直肌无阻力,运动正常。分层缝合：依次对位縫合骨膜、皮下肌肉层、皮肤。伤口处涂妥布霉素地塞米松眼膏。术毕，绷带加压包扎。安返病房。 

术后:给予氯化钠注射液50ml＋地塞米松注射液10mg，静脉滴注，每天1次，用药3天，用以减轻水肿；氯化钠注射液100mgl＋头孢呋辛注射液1.5g，静脉滴注，每天两次，用药5天，用以预防感染。之后给予口服迈之灵片，2片，每天两次，用以减轻术后局部组织水肿。术后加压包扎48小时，未诉有明显疼痛。 

术后第2天打开换药，可见右眼下睑轻度轻度水肿、皮下瘀血明显，复视像检查：第一眼位无复视，各方向转到到位，左下方、右下方转动20°以上时仍有轻度复视。双眼眼位基本正，无明显斜视。

 术后第5天，下睑伤口愈合好，给予拆除皮肤缝线。第一眼位无复视，左转、右转20°以内未诉有复视，左下方、右下方20°以内未诉有复视，转动20°以外诉有轻度复视，较术前明显减轻。眼位正，各个方向转动基本到位。患者术后复视考虑为局部水肿所致，拆线后准许患者出院，出院后嘱患者热敷，每次20分钟，每天两次，口服迈之灵片2片，每天两次，减轻术后局部组织水肿。术后1月门诊复查，各方向均无复视，眼球转动到位

诊断结果

眼眶爆裂性骨折（右眼）， 上颌窦囊肿（左侧）

眼眶爆裂性骨折早期可因为眼眶组织水肿和血肿，表现为眼球突出、上睑下垂、和眼球运动障碍。随着水肿消退可出现眼球内陷和（或）移眼球运动障碍、复视、眶下神经支配区感觉异常等。此患者外伤后一月余表现为有明显的复视，需要遮挡右眼才能正常生活，有明显的眼球运动障碍以及限制性斜视，被动牵拉试验阳性，CT显示眶下壁、内侧壁有明显骨折和眼外肌以及软组织的嵌顿。单纯保守治疗难以解决问题。

本患者在局部麻醉下行下睑睫毛下皮肤入路的眶骨骨折修补术，术中解除嵌顿，钛板修补骨折缺损区域，术后第2天第一眼位无复视，各方向转到到位，左下方、右下方转动20°以上时仍有轻度复视。给予静脉滴注激素3天用以减轻局部水肿，静脉滴注抗生素5天预防感染。术后1月复查，各方向均无复视，眼球转动到位。