胫骨远端骨折经皮闭合复位内固定手术

主诉

外伤致右小腿疼痛活动受限1小时

现病史

患者1小时前不慎摔倒，右侧肢体着地，即感右小腿疼痛剧烈，活动受限，不能站立行走，远端肢体感觉活动及肌力均正常，病程中无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后即来我院急诊就诊，查右胫腓骨正侧位X片示右胫骨远端粉碎性骨折，断端稍移位，急诊拟右胫骨远端粉碎性骨折收住入院进一步诊治，患者近期无咳嗽发热，纳可，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 37.2℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 134/81mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，被动体位，轮椅推入，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅正常大小，无畸形，无压痛，未触及包块，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉不充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，未触及包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率80次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专  科  情  况 脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，右小腿下段肿胀明显，成角畸形，局部压痛明显，可及反常活动，触及骨擦音和骨擦感，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

辅助检查

右胫腓骨正侧位X片示：右胫骨远端粉碎性骨折，断端稍移位。 右侧胫腓骨三维CT:右胫骨远端粉碎性骨折，断端稍移位。

初步诊断

右胫骨远端粉碎性骨折

诊断依据

患者为中年男性，有明确的右侧下肢的外伤病史，主诉：外伤致右小腿疼痛活动受限1小时；专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，右小腿下段肿胀明显，成角畸形，局部压痛明显，可及反常活动，触及骨擦音和骨擦感，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。；结合辅助检查：右胫腓骨正侧位X片：示右胫骨远端粉碎性骨折，断端稍移位。故右胫骨远端粉碎性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予右侧下肢支具外固定，甘露醇250ml，q12h消肿处理，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），结合右侧胫腓骨三维CT：右侧胫骨远端骨折有一定的移位，有手术指征，相关检查无明显手术禁忌，于入院后第四天，在全麻下行右侧胫骨远端粉碎性骨折闭合复位内固定手术治疗。手术顺利，术中复位固定良好，术后继续予五水头孢唑林2.0g抗感染治疗（使用到术后24小时），甘露醇250ml，qd消肿，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，继续右侧下肢支具外固定，隔日切口换药，术后复查摄片右侧胫骨远端骨折内固定术后，骨折端对位对线可。现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。

诊断结果

右胫骨远端粉碎性骨折

胫骨骨折是下肢比较常见的骨折，对于有移位的骨折一般是需要进行内固定手术治疗，目前对于内固定主要是分为闭合复位微创内固定以及切开复位内固定治疗。由于切开复位内固定对骨折端的血运的破坏，会导致胫骨骨折的延迟愈合和不愈合的现象，故如果能进行闭合复位内固定治疗的骨折尽量进行闭合复位内固定。本例患者就是外伤后导致的胫骨远端的骨折，根据三维CT看骨折端有一定的移位，但是移位不是非常严重，故可以进行闭合复位内固定治疗。首先在X线下复位胫骨远端骨折，后于胫骨远、近端内侧面远离骨折端处分别作小切口，骨膜剥离器于胫骨内侧面皮下、骨膜外建立隧道，穿人锁定钢板。再次X线透视确定骨折对位对线良好及接骨板位置合适。后经皮作小切口，在远离骨折端的接骨板远近端各拧入至少3枚带锁定螺钉固定。

经皮闭合复位内固定的优势：

1.可以有效的保护骨折端的血供，小切口，经皮穿入，接骨板置骨膜外，避免了软组织和骨膜的过多剥离。

2.可以选用足够长的接骨板经皮穿人，可在远离折端的部位固定，减少骨折端的应力集中，减少内固定断裂和骨不连几率。

3.切口小、恢复快、减少感染风险，易被患者接受。故值得在临床进行广泛的推广。