【基本信息】女、52岁、无
【发病原因】病因不明
【临床诊断】左侧卵巢囊肿 胆囊炎 胆囊结石 高血压
【治疗方案】全麻下腹盆部腹腔镜联合手术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下腹盆部腹腔镜联合手术
检查发现盆腔包块4天
患者平素月经规律,15岁初潮,周期28天,持续7天,患者48岁自然绝经,绝经后无异常阴道出血流液不适。患者4天前因进食生硬食物后,左下腹剧烈疼痛不适,持续1小时余,呕吐2次胃内容物后自行缓解。外院就诊泌尿系彩超示:双肾、膀胱未见明显异常,双侧输尿管未见扩张,左下腹囊性包块,建议进一步检查。子宫附件彩超示:老年性子宫改变,子宫上方囊性包块。建议手术治疗,今日患者来我院要求手术,门诊检查后以盆腔包块收入院。病程期间,患者精神食欲及睡眠正常,体力体重无明显改变,大小便正常。
平素身体健康,无特殊病史记载。否认乙肝、结核肾炎病史,无外伤史,无不良嗜好,无家族遗传病史及传染病史。发现高血压病史4年,口服珍菊降压片,结扎手术史,20岁结婚,孕2产2,丈夫及父母亲体健。
T: 36.6℃,P: 90次/分,R: 18次/分,BP: 130/85mmHg。
步入病房,精神、面色尚好,皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及明显肿大,颈软,甲状腺未触及明显肿大,心肺未闻及明显异常,腹软,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。专科情况:外阴已婚经产型;阴道畅,无出血;宫颈萎缩、光滑,无接触性出血;子宫萎缩,无压痛、反跳痛;子宫左上方可触及一女拳大小包块,活动度一般,无明显压痛反跳痛。
2021-06-12东莞市东部中心医院就诊泌尿系彩超示:双肾、膀胱未见明显异常,双侧输尿管未见扩张,左下腹囊性包块,建议进一步检查。子宫附件彩超示:老年性子宫改变,子宫上方囊性包块。入院检查:血型鉴定:Rh(+)"O"不规则抗体阴性(-),输血全套:乙肝表面抗体 阳性(+),丙型肝炎抗体HCV 阳性(+)余各项阴性,凝血全套:凝血酶原时间 12.00 s、国际标准化比值 1.00、活化部分凝血活酶时间 22.50 s、凝血酶时间 13.50 s、纤维蛋白原 3.38 g/L、D-二聚体 0.15 mg/L,新型冠状病毒(2019-nCov)核酸检测:阴性,新型冠状病毒肺炎抗体检测:IgG、IgM 阴性,血常规:白细胞 4.0×10^9/L、红细胞 4.24×10^12/L、血红蛋白 120 g/L、血小板 257×10^9/L、红细胞压积 36.0 %、中性细胞比率 71.10 %,糖类抗原199:17.34 U/ml,糖类抗原125:56.98 U/ml,甲胎蛋白:3.32 ng/ml,癌胚抗原CEA:1.22 ng/ml 心电图未报告明显异常。血糖测定:3.73 mmol/L,肾功能:肌酐 57.3 umol/L、尿素 2.32 mmol/L,肝功能:谷草转氨酶 18 U/L、谷丙转氨酶 9 U/L、白蛋白 40.9 g/L,电解质:钾 4.07 mmol/L、钠 139.09 mmol/L。 腹盆腔CT报告:1.左侧腹腔病灶,考虑囊性占位性病变,来源于附件可能(2)肝内多发小占位性病变(3)左肾小占位性病变可能(膀胱、子宫未见明显异常,腹膜后未见明显肿大淋巴结)。心电图示:1.窦性心律2.左心室高电压 3.继发性T波改变。 TCT:l良性反应性改变。心脏彩超示:左室舒张功能减退。长程心电图示:1.窦性心律,平均心率91BPM,房性早搏共有5次,单发房早有5次,3.室性早搏共有559次,单发室早有554次,成对室早有1次,室性三联律有1阵。4.中度ST压低。5.间歇性T波改变。腹盆腔CT报告:1.盆腔占位性病变,来源于左侧附件可能;2.宫颈区少量积液、积气;3.胆囊结石;胆囊炎;4.左肾小结石。腹部彩超示:肝囊肿 大囊内强回声团:结石待排,建议复查 胆囊内细小雾状回声:胆泥沉积可能
盆腔包块性质待查 高血压 胆囊炎 胆囊结石
52岁女性,检查发现盆腔包块4天。既往高血压病史54年,口服珍菊降压片,结扎手术史。妇科检查: 外阴已婚经产型;阴道畅,无出血;宫颈萎缩、光滑,无接触性出血;子宫萎缩无压痛、反跳痛,子宫左上方可触及一女拳大小包块,活动度一般,无明显压痛反跳痛。 泌尿系彩超示:双肾、膀胱未见明显异常,双侧输尿管未见扩张,左下腹囊性包块,建议进一步检查。子宫附件彩超示:老年性子宫改变,子宫上方囊性包块。腹部CT示:1.盆腔占位性病变,来源于左侧附件可能;2.宫颈区少量积液、积气;3.胆囊结石;胆囊炎(胆囊结石>2cm,胆囊壁增厚,毛糙);4.左肾小结石;腹部彩超示:肝囊肿 大囊内强回声团:结石待排,建议复查 胆囊内细小雾状回声:胆泥沉积可能
子宫肌瘤:妇检子宫增大、质硬,B超或CT可协助诊断。
1.完善相关辅助检查:血尿常规、肝肾功能、心电图、TCT、B超、CT等。
2.上报上级医师。 3.阴道准备,择期手术。 入院行抗炎调压护肝等处理,检查中发现心电图异常,给予长程心电图及麻醉科会诊,发现胆囊炎胆囊结石,请会诊后需要手术治疗,决定在全麻下腹盆部腹腔镜联合手术。 麻醉简要经过:开放静脉,桡动脉穿刺测压,静脉快速诱导,插管,静吸复合全麻,术中泵注瑞芬太尼丙泊酚维持麻醉,泵注右美托咪定维持镇静,吸入1-2%七氟烷,术中平顺,术毕给予镇痛药及止吐药,停止吸入及静脉麻醉药,患者苏醒平稳,未拮抗拔管,咳嗽数次,吸空气十分钟饱和度95%以上,送ICU继续观察治疗。 手术简要经过:患者仰卧位于手术台上,麻醉成功后,常规消毒铺巾,于脐孔作长约1CM切口,气腹针穿刺进腹,CO2充气,压力13-14mmHg,10mm穿刺针穿刺进腹。 探查见:子宫萎缩,表面光滑,左侧卵巢增大约8*7*6cm,囊性,表面光滑,左侧输卵管外观未见明显异常,右侧附件外观无明显异常,行左侧附件切除术+右侧输卵管切除术。手术顺利,再请外科医生上台行胆囊切除术。手术顺利,术毕创面无渗血,清点纱布器械无误。术中出血约50ml,术毕尿色清亮约300毫升。术毕血压140/80mmHg,心率80次/分钟,氧饱和度100%。术后输液抗感染对症治疗。
术后病检示:
1.(左侧卵巢)浆液性囊腺瘤;2.(双侧)慢性输卵管炎;3.慢性胆囊炎伴混合性结石。继续抗炎对症处理5天后出院。
左侧卵巢囊肿,胆囊炎,胆囊结石,高血压
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