前臂开放性损伤损伤分享

主诉

右前臂疼痛、流血伴手指麻木无力2小时。

现病史

患者于2小时前，在工作中不慎被电锯割伤右前臂，当即疼痛、流血伴活动困难。急来就诊，急诊以右前臂开放性损伤伴肌腱断裂为诊断收入院治疗。病来无发无意识不清，无头晕头迷，无胸闷气急，无胸腹痛，饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T: 36.5℃，P: 84次/分，R: 18次/分，BP: 130/80mmHg。

一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。 专科检查：右前臂远端掌侧见一长约5.0cm横行不规则创口，内见肌腱断端，见活动性出血，右腕关节及右手中、环、小指屈曲活动障碍，右小指几右环指尺侧部感觉迟钝，末梢血运尚可。

辅助检查

血常规： 白细胞 9.4310^9/L,中性粒细胞绝对值 7.23 ↑ 10^9/L,红细胞 4.06↓ 10^12/L,血红蛋白含量 134g/L，凝血系列正常。血型：A型RH阳性。DR示：右前臂未见骨折征象。

初步诊断

右掌长肌腱断裂,右中指深浅屈肌腱断裂,右环指深浅屈肌腱断裂,右小指深浅屈肌腱断裂,右尺侧腕屈肌腱断裂,右尺神经损伤,右尺动脉断裂

诊断依据

1.病史：右前臂疼痛、流血伴手指麻木无力2小时。 

2.查体：右前臂远端掌侧见一长约5.0cm横行不规则创口，内见肌腱断端，见活动性出血，右腕关节及右手中、环、小指屈曲活动障碍，右小指几右环指尺侧部感觉迟钝，末梢血运尚可。 

3.辅助检查：血常规： 白细胞 9.4310^9/L,中性粒细胞绝对值 7.23 ↑ 10^9/L,红细胞 4.06↓ 10^12/L,血红蛋白含量 134g/L，凝血系列正常。血型：A型RH阳性。DR示：右前臂未见骨折征象。

鉴别诊断

右前臂骨折：存在骨折专有体征，骨擦音及骨擦感，影像学检查可以明确，该患影像学检查无骨折征象，故可排除。

诊治经过

患者入院后急查心电图、肺CT，以上检查回报未见明显异常，手术指征明确，故急诊臂丛麻醉下行右前臂开放性损伤清创探查肌腱、神经、血管吻合手术治疗。手术简要过程：麻醉成功后，驱血带驱血，止血带打压0.03mpa，探查见右前臂远端掌侧见一长约5.0cm横行不规则创口，内见肌腱断端，尺神经断裂、尺动脉断裂，先分别找到尺神经及尺动脉断端，使用8个0无创伤线吻合尺动脉及尺神经。探查见右掌长肌腱、右中、环及小指屈肌腱断裂，右尺侧腕屈肌腱断裂，近端回缩，向近端延长“Z”型切口约5.0cm，找到断裂肌腱回缩的近端，牵出后使用Kessler缝合方法用0号肌腱缝合线吻合，冲洗后逐层缝合，包扎。术后石膏托屈曲位固定。给予注射用头孢替唑钠钠2.0日2次静点以抗感染治疗，酮铬酸氨丁三醇Q12肌肉注射以止痛，给予红光、中医定向透药治疗，定期换药，术后14天拆线，见创口2/甲愈合，患者出院，嘱其2周后门诊复查，忌食辛辣刺激性食物，术后4周拆除石膏托外固定后康复功能锻炼。

诊断结果

右掌长肌腱断裂,右中指深浅屈肌腱断裂,右环指深浅屈肌腱断裂,右小指深浅屈肌腱断裂,右尺侧腕屈肌腱断裂,右尺神经损伤,右尺动脉断裂

该患右前臂电锯切割伤，术前查体见肌腱、血管、神经损伤，手术指征明确，故急诊行手术治疗。该手术难点在于术中肌腱近端会由于肌肉收缩发生回缩，在原创口位置不能找到肌腱近端，故需向近端延长切口或者另开切口，找到回缩的肌腱近端，并将其沿原通道拉至创口部位，与远端肌腱吻合，屈肌腱断裂常采取Kessler 缝合法吻合。术后石膏托外固定4周，拆除外固定后康复功能锻炼。患者3月复诊见肌腱功能恢复良好，感觉部分恢复。 对于肌腱损伤通常采取手术修补缝合。 肌腱应在无明显张力下缝合；缝合间隙不能超过3mm； 缝合材料必须抗拉力强，对肌腱损伤小，在肌腱愈合前不吸收，缝合过程做到无创操作，充分保护肌腱周围组织；肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的抗张能力，并对肌腱断端血循环影响小，遵守无创的操作技术，缝合部位要光滑，避免长时间的暴露；充分止血；防止肌腱粘连。常用的肌腱缝合方法包括：Kessler 法、双十字缝合法、编织缝合法等。