右股骨头骨折脱位伴髋臼骨折（Pipkin骨折IV型）手术分享

主诉

右髋部肿痛畸形伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前，车祸后右髋部肿痛畸形伴不敢活动，急由120送诊，急诊摄D R及CT示：右股骨头骨折、右髋臼后壁骨折、右髋关节后脱位。急诊以右股骨头骨折脱位伴髋臼骨折为诊断收入院治疗。病来无昏迷，无意识不清，无头晕头迷，无肢冷脉快，无肢体麻木无力，无胸闷气急，无胸腹痛，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T: 36.4℃，P: 92次/分，R: 18次/分，BP: 110/60mmHg。

T:36.4℃，P:92次/分，R:18次/分，BP:110/60mmHg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查：右髋部肿胀畸形，右臀部见淤血斑，可触及脱位的股骨头，右下肢内收内旋畸形，较对侧短缩约2.0cm，右髋关节弹性固定，右腘动脉及足背动脉可触及搏动，右踝关节及右足趾感觉运动尚可。

辅助检查

DR及CT示：右股骨头骨折、右髋臼后壁骨折、移位，右髋关节后脱位。

初步诊断

Pipkin骨折IV型；右股骨头骨折；右髋臼后壁骨折；右髋关节后脱位

诊断依据

1.病史：右髋部肿痛畸形伴不敢活动2小时。

2.查体：右髋部肿胀畸形，右臀部见淤血斑，可触及脱位的股骨头，右下肢内收内旋畸形，较对侧短缩约2.0cm，右髋关节弹性固定，右腘动脉及足背动脉可触及搏动，右踝关节及右足趾感觉运动尚可。

3.影像学检查：DR及CT示：右股骨头骨折、右髋臼后壁骨折、移位，右髋关节后脱位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查回报未见明显异常，急诊全麻下手术治疗，于K-L入路下行右股骨头骨折复位可吸收螺钉内固定、髋关节后脱位复位、髋臼后壁骨折复位后重建钢板内固定。手术顺利，术中失血约600ml，输入A型滤白红细胞悬液800ml，术后给予注射用头孢唑啉钠1.0g，Q12静点以抗感染治疗，使用7天，给予注射用复方骨肽150mg日1次静点促进骨折愈合治疗，镇痛泵止痛治疗，术后24小时后无明显活动性出血后给予利伐沙班片1粒日1次口服预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，术后48小时拔出引流管，早期指导患者行股四头肌等长收缩训练、踝蹦训练，1周后指导患者行髋膝关节屈伸功能锻炼，术后12天拆线，定期换药，切口1/甲愈合。患者患处疼痛减轻，无明显不适，患者治愈出院。术后4、6、8周后门诊复查，3月内暂勿负重行走，3月后复查X光片有骨痂形成后半负重行走，逐渐脱拐，病情变化随诊。

诊断结果

Pipkin骨折IV型；右股骨头骨折；右髋臼后壁骨折；右髋关节后脱位

髋关节后脱位往往合并股骨头骨折(5-15%)。最早由Pipkin描述并分类，因而被命名为Pipkin骨折。该骨折分为4种类型：I型：股骨头凹下骨折，I I型：股骨头凹上骨折，III型：合并股骨颈骨折，IV型：合并髋臼骨折。对于I型、II型pipkin骨折先行手法复位，手法复位失败者或III型、IV型骨折，应尽早切开复位。髋关节后脱位手术入路通常采取后侧入路（K-L入路）。
该患根据影像学检查为Pipkin骨折IV型，为减少股骨头坏死机率经讨论决定急诊全麻下手术治疗。术中患者侧卧体位，采取K-L切口入路，逐层切开，切断梨状肌等短外旋肌群，T型切开关节囊，暴露髋关节，见股骨头后脱位，找到股骨头骨折块，复位后以4枚3.5mm可吸收钉固定，钉尾埋于软骨下。将脱位的股骨头复位，探查见髋臼后壁骨折，移位，复位髋臼后壁骨折使用重建钢板固定。术后对症治疗，指导患者功能锻炼，嘱其定期复查，患者术后9个月复查骨折愈合，已能正常负重行走，无股骨头坏死征象。