左胫腓骨骨折髓内钉内固定术后感染治疗分享

主诉

左小腿骨折术后1年，皮肤反复破溃流脓9个月

现病史

患者于1年前，以左胫腓骨骨折为诊断于当地医院行左胫腓骨骨折胫骨髓内钉内固定、腓骨钢板内固定手术治疗。术后3个月，左小腿胫前下方出现红肿、破溃流脓，低热，行清创持续冲洗引流，并静点抗菌素抗感染治疗，创口愈合，二次手术后半年患处感染复发，医院门诊换药清创抗感染治疗，反复流脓。逐来就诊，门诊摄DR示：左胫腓骨骨折术后，骨折线消失，局部骨密度不均匀。门诊以左胫腓骨骨折术后感染为诊断收入院治疗。病来无盗汗、无意识不清，无头晕头迷，无胸闷气急，无胸腹痛，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

未到过疫区，吸烟，20支/日，偶有饮酒。

查体

T: 37.0℃，P: 84次/分，R: 18次/分，BP: 130/80mmHg。

T:37.0℃，P:84次/分，R:18次/分，BP:130/80mmHg。一般情况： 发育正常，营养中等，主动体位，步入病房。表情如常，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查：左小腿外侧见一长约15cm纵向切口瘢痕，左髌下见一长约5cm纵向切口瘢痕，左胫前下段见一窦道，周围皮肤略红肿，有脓性渗出，压痛阳性，左膝关节及左踝关节屈伸活动尚可，足背动脉搏动可，末梢感觉运动良好。

辅助检查

DR示：左胫腓骨骨折术后，骨折线消失，局部骨密度不均匀。

初步诊断

左胫腓骨骨折术后感染 左胫骨慢性骨髓炎

诊断依据

1.病史：左小腿骨折术后1年，皮肤反复破溃流脓9个月。 

2.查体：左小腿外侧见一长约15cm纵向切口瘢痕，左髌下见一长约5cm纵向切口瘢痕，左胫前下段见一窦道，周围皮肤略红肿，有脓性渗出，压痛阳性，左膝关节及左踝关节屈伸活动尚可，足背动脉搏动可，末梢感觉运动良好。

3.影像学检查：DR示：左胫腓骨骨折术后，骨折线消失，局部骨密度不均匀。

鉴别诊断

1.软组织炎症：包括丹毒、蜂窝织炎，局部红肿明显，压痛较轻，无窦道形成，影像学检查骨质无变化。该患根据病史查体可以排除。 

2.骨结核：骨结核常可以有低热、消瘦、盗汗、食欲减退等，细菌培养阴性，一般多好发于脊柱，该患无上述症状，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查（血常规、血型、凝血系列、血沉、CRP、降钙素原、肝肾功、血离子、肝炎八项、空腹血糖、RPR、HIV、心电图、肺CT），留取分泌物行一般细菌培养及药敏，给予注射用头孢唑啉1.0Q12静点抗感染治疗，CRP：23.6mg/L，降钙素原0.1，血沉：40mm/小时，余未见明显异常。细菌培养回报示：金黄色葡萄球菌，头孢替唑钠、万古霉素敏感。改注射用头孢替唑钠2.0日2次静点，入院第5天椎管内麻醉下行左胫骨骨折术后感染髓内钉去除，胫骨开窗感染病灶清除、载万古霉素骨水泥链球植入、窦道切除手术治疗。术后给予注射用头孢替唑钠钠2.0日2次静点以抗感染治疗，酮铬酸氨丁三醇Q12肌肉注射以止痛，嘱其戒烟，给予红光、中医定向透药治疗，定期换药，术后14天取出载抗菌素骨水泥链，缝合切口，2次手术后14天拆线见切口3/甲愈合，患者出院，嘱其2周、4周、8周、12周后门诊复查，之后每3月复查一次，忌食辛辣刺激性食物，口服抗菌素8周，功能锻炼。

诊断结果

左胫腓骨骨折术后感染 左胫骨慢性骨髓炎

由于胫骨中下段软组织覆盖少、血运较差，一旦发生感染，病原菌易在局部长时间滞留并大量繁殖导致慢性骨髓炎发生。手术治疗 ，彻底清创，彻底清除感染及病变组织包括骨组织及周围软组织是治疗慢性骨髓炎的关键。如果为骨折内固定术后感染，细菌会在金属内固定装置上形成夹膜，使用抗菌素难以杀灭，故对于骨折术后感染需取出内固定装置才能有效控制感染。 该患诊断为左胫腓骨骨折术后感染、左胫骨慢性骨髓炎，患者术后感染9个月，局部有窦道形成，以为慢性骨髓炎，手术指征明确，术中探查见左小腿下段前缘见一窦道形成，先取出髓内钉，切除窦道及周围感染组织，暴露感染部位，见胫骨局部骨皮质毛躁，有一0.5*0.5cm窦道口，电钻沿胫骨窦道周围骨皮质打孔，用骨刀开窗，大小约5*2cm，用刮勺刮清髓腔，低浓度碘伏水浸泡10分钟，脉冲冲洗器彻底冲洗，放置载万古霉素骨水泥链球，再次冲洗后逐层缝合。术后抗感染对症治疗，术后14天取出载抗菌素骨水泥链球，患者切口愈合，3个月复查切口部位愈合良好，无感染复发征象。