患儿持续高热，常规抗菌退热无效，考虑什么疾病？

主诉

发热、颈部淋巴结肿大3天

现病史

现病史: 3天前无明显诱因出现反复发热，热峰40℃，伴颈部淋巴结肿大，一过性腹痛，能忍受，能自行缓解。无流涕、咳喘；无吐泻、皮疹等，就诊于当地诊所，考虑“急性化脓性扁桃体炎”，给予口服“美林、蒲地蓝消炎口服液、阿奇霉素”等药物治疗2天、灌肠（退热）等处理（具体不详），效果欠佳，为进一步诊疗来我院，门诊以“发热”收住院。病后患儿精神饮食欠佳，大小便正常。

既往史

平素体健，无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血史，无肝炎、结核等传染病史及其接触史，预防接种随当地计划进行。

个人史

第1胎，第1产，足月剖宫产，无窒息抢救史，母乳喂养，辅食已加，现普食。6月会坐，10月会站，4月出牙，11月会走。无偏食及异食癖。3岁上幼儿园。学习成绩优秀，性格活泼。    家族史:父母均体健，非近亲结婚，无家族中遗传性及传染性疾病。

查体

T: 39.0℃，P: 140次/分，R: 34次/分，BP: 80/50mmHg。

T:39.0℃，P:140次/分，R:34次/分，BP:80/50mmHg。

一般情况: 发育正常，营养良好，无病容，表情自如，体位自动，神志清楚，精神欠佳，查体合作。
皮肤黏膜: 色泽正常，无皮疹、无皮下出血、无肝掌、无水肿、无蜘蛛痣，毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常。
淋 巴 结: 双侧颈部可触及数个肿大淋巴结，最大约2cm×2.5cm。 

头    部: 头颅:大小正常，无畸形。眼:正常，结膜正常，无巩膜黄染，角膜正常，瞳孔等圆等大，瞳孔对光反射灵敏。耳廓:正常，无外耳道异常分泌物，乳突无压痛，听力无障碍。鼻:无鼻翼煽动，无异常分泌物，无鼻窦压痛。口腔:唇正常，粘膜正常，舌正常，齿正常，双侧扁桃体Ⅱ°大，咽充血明显。 

颈    部: 无颈项强直，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常。
胸    部: 胸廓正常，无胸骨压痛，乳房正常。肺:视诊:呼吸运动正常。触诊:语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸音粗，无啰音，无痰鸣音，无哮鸣音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心:视诊:心尖搏动正常，无剑突下搏动，心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常，无震颤。叩诊:心脏相对浊音界正常。听诊：心律整齐，心音正常，无附加心音， 无杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。 

腹    部: 视诊：外形正常，无胃型，无肠型，无腹壁静脉曲张，无手术瘢痕。触诊：全腹柔软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy征：阴性，脾脏未触及，肾脏未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线5肋间，无叩痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常，每分钟4次，无气过水声。
直肠肛门: 正常。
外生殖器: 外观无畸形。
脊柱四肢: 正常。
神经系统: 生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

初步诊断

1.急性扁桃体炎，2.传染性单核细胞增多症？黏膜皮肤淋巴结综合征[川崎病]？

诊断依据

反复高热3天、淋巴结肿大、咽峡炎。抗感染无效。

鉴别诊断

传染性单核细胞增多症：主要表现为发热，伴淋巴结及肝脾大，外周血细胞异型淋巴细胞比例超过10%，该患儿无肝脾淋巴结肿大，外周血未见异淋，不支持传染性单核细胞增多症。结合外周血细胞形态未见异淋，不支持，已外送血至上级医院院进一步检验。

诊治经过

入院后完善相关检查，C反应蛋白:44.34 mg/l,血小板:274 10^9/L；肝功:丙氨酸氨基转移酶:133 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶:233 U/L；心肌酶:乳酸脱氢酶:451 U/L,肌酸激酶同工酶:31 U/L,α羟丁酸脱氢酶:252 U/L；血沉:44 mm/h；降钙素原:1.01 ng/ml。心脏彩超：冠脉无扩张；颈部彩超回示双侧颈部淋巴结增大（考虑炎性反应性增生）。胸部CT示:胸部CT平扫未见明显异常；肺炎支原体IgM抗体:,阴性。流感病毒(阴性)；外周血细胞形态回示白细胞数目增多，中性粒细胞比率增高，部分胞浆内颗粒增多增粗，余形态未见明显异常。结合患儿炎症指标高，给与阿莫西林克拉维酸钾抗细菌感染，阿糖腺苷抗病毒，退热补液。 

治疗第3天，评估疗效：仍反复高热5天，抗感染治疗效果差，结合患儿新出现的双侧眼结膜充血明显，一过性躯干可见散在红色斑丘疹，查体发现患儿口唇充血，杨梅舌，颈部可触及肿大淋巴结，临床上考虑川崎病。治疗上给予静脉人免疫球蛋白冲击抗炎治疗2天，口服阿司匹林抗炎抗凝对症治疗2天，热退。眼结膜充血减轻，皮疹消退，口唇充血，杨梅舌减轻。余继续口服阿司匹林肠溶片抗炎抗凝对症治疗3天。患儿体温无反复，复查血常规正常，肝肾功正常。目前患儿病情达临床治愈。

诊断结果

川崎病

川崎病是多发于5岁以下小孩的血管炎症性疾病，一般临床患者以持续高热为主要表现，热程超过5天，同时在病程中陆续出现以下症状，比如皮疹、球结膜充血，口唇出现干燥、潮红，甚至皲裂，口腔黏膜充血，出现杨梅舌、颈部淋巴结肿大、手足硬肿。此病的病因不是非常明确，一般考虑和感染有关。在症状未出现或者诊断依据不足时，一定要密切关注病情变化，特别是皮肤粘膜蛛丝马迹的变化。

文中宝宝入园前两天诊断标准不够，加强抗感染2天失败，同时皮肤黏膜随着病程进展出现新的损害表现，诊断标准满足。主要以丙种球蛋白治疗，绝大部分孩子反应较敏感。丙种球蛋白在病程10天效果好，所以10天这个转折点一定要把握。 其预后取决于丙种球蛋白应用实践及是否心脏有严重受累。在冠状动脉没有严重受累情况下，小孩预后非常良好。