手部严重毁损股前外侧穿支皮瓣、血管移植修复手术分享

主诉

右手疼痛、流血2小时。

现病史

患者于2小时前，在工作中不慎被机器绞伤右手，当即疼痛流血，急来就诊，急诊摄DR示：右手示指缺失，多发掌骨粉碎性骨折。急诊以右手开放性损伤伴右示指缺损为诊断收入院治疗。病来无发无意识不清，无头晕头迷，无胸闷气急，无胸腹痛，饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，吸烟20支/日，10余年，偶有饮酒。

查体

T: 37.0℃，P: 92次/分，R: 18次/分，BP: 100/60mmHg。

一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。 专科检查：右手示指缺损，手掌于第2掌骨位置斜行裂开，软组织毁损严重，手掌及手背大面积皮肤缺损，肌腱及骨质外露，见活动性出血，触痛阳性，手指活动受限，手指感觉障碍。

辅助检查

DR示：右手示指缺失，多发掌骨粉碎性骨折。

初步诊断

右手开放性损伤伴皮肤缺损， 右掌骨开放性骨折， 右手肌腱断裂， 右手示指缺失， 右手神经血管损伤

诊断依据

1.病史：右手疼痛、流血2小时。

2.查体：右手示指缺损，手掌于第2掌骨位置斜行裂开，软组织毁损严重，手掌及手背大面积皮肤缺损，肌腱及骨质外露，见活动性出血，触痛阳性，手指活动受限，手指感觉障碍。

3.影像学检查：DR示：右手示指缺失，多发掌骨粉碎性骨折。

鉴别诊断

诊断明确，无需鉴别。

诊治经过

患者入院后急查血常规、血型、凝血系列、心电图、肺CT，各项检查无明显异常，急诊全麻下行右手开放性损伤清创探查肌腱、神经吻合、第2掌骨摘除、血管移植、股前外侧皮瓣修复手术治疗。术中先行清创，探查见第2掌骨粉碎严重，部分缺失，已不能固定，故术中将游离骨块取出，中环指屈肌腱断裂，给予吻合，指间神经断裂，使用8个“0”无创伤线吻合，掌固有动脉缺损约5.0cm,取右侧足背静脉移植修补，按照手部皮肤缺损大小设计股前外侧穿支皮瓣（分别为8*11cm、11*6cm）游离穿支动脉，切取皮瓣，将切取皮瓣的血管与桡动脉吻合，将皮瓣覆盖于右手皮肤缺损部位缝合皮瓣，供区直接缝合。术后嘱其戒烟，给予注射用头孢替唑钠钠2.0日2次静点以抗感染治疗，酮铬酸氨丁三醇Q12肌肉注射以止痛，给予罂粟碱30毫克，每天两次肌注，防止血管痉挛，给予红光、烤电治疗，定期换药，术后14天拆线，见皮瓣成活，患者出院，嘱其2周后门诊复查，忌食辛辣刺激性食物。

诊断结果

右手开放性损伤伴皮肤缺损， 右掌骨开放性骨折， 右手肌腱断裂， 右手示指缺失， 右手神经血管损伤

该患为右手严重毁损伤，术前探查见右手示指缺失，手掌毁损严重，手背及手掌大面积皮肤缺损，内见数块较小游离骨块，肌腱断裂，见活动性出血。故急诊全麻下行手术治疗。术中先行清创，探查见第2掌骨粉碎严重，部分缺失，已不能固定，故术中将游离骨块取出，中环指屈肌腱断裂，给予吻合，指间神经断裂，使用8个“0”无创伤线吻合，掌固有动脉缺损约5.0cm,取右侧足背静脉移植修补，按照手部皮肤缺损大小设计股前外侧穿支皮瓣（分别为8*11cm、11*6cm）游离穿支动脉，切取皮瓣，将切取皮瓣的血管与桡动脉吻合，将皮瓣覆盖于右手皮肤缺损部位缝合皮瓣，供区直接缝合。术后抗感染、解痉、理疗对症治疗，定期换药，术后第14天拆线见皮瓣成活。