术后苏醒延迟的处理

主诉

排大便困难一月伴带血一周

现病史

患者于一月排大便困难，2-3天排大便一次，大便成形，一周前出现排血便，每次量不等，暗红色血液，伴里急后重，有时伴少许粘液胨子状便，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，无胸闷心慌，无呼吸困难，在我院门诊结肠镜检查提示“管状腺瘤，部分区域高级别上皮内瘤变”，要求手术治疗，门诊以“直肠肿瘤”收住院。病程中，精神差，进食一般，小便正常。

既往史

否认冠心病、糖尿病、高血压病史；无药物过敏史，吸烟史数年。卖血史，丙肝数年。

查体

T: 36.7℃，P: 72次/分，R: 18次/分，BP: 143/76mmHg。

神清，拄拐步入病房；全身浅表淋巴结无肿大，颈软，巩膜无黄染，心肺未及明显异常，腹平软,肝脾肋下未触及，未见肠型及蠕动波，未触及包块，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢不肿，四肢活动可。肛门指诊：未触及直肠新生物，指套染血呈少许暗红色。专科情况：肛门指诊：未触及直肠新生物，指套染血呈少许暗红色。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：2021-06-10 本院结肠镜检查提示结肠息肉  直肠CA？ 2021-06-11 病理检查报告：管状腺瘤，部分区域高级别上皮内瘤变 2021-06-12 10:19 乙肝三系列测定：乙肝表面抗原 阴性(-)、乙肝表面抗体 阳性(+)、乙肝e抗原 阴性(-)、乙肝e抗体 阴性(-)、乙肝核心抗体 阴性(-)。 2021-06-12 10:19 梅毒螺旋体抗体：梅毒螺旋体抗体 阴性(-)。 2021-06-12 10:19 丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV 阳性(+)。 2021-06-12 10:19 丙型肝炎核心抗原测定：丙型肝炎核心抗原测定 阴性(-)。 2021-06-12 10:19 HIV抗体：HIV抗体 阴性(-)。 2021-06-12 10:18 糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定 6.0 %。 2021-06-12 09:53 血脂：甘油三酯 0.46 mmol/L、总胆固醇 3.26 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.74 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 1.59 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.66 g/L、载脂蛋白B 0.50 g/L、脂蛋白a 81.90 mg/L。 2021-06-12 09:53 血糖测定：葡萄糖 5.2 mmol/L。 2021-06-12 09:53 肾功能：尿素 7.0 mmol/L、肌酐 67.0 umol/L、尿酸 348.0 umol/L、二氧化碳结合率 26.0 mmol/L、β2微球蛋白 1.6 mg/L、胱抑素C 0.8 mg/L。 2021-06-12 09:53 肝功能：总胆红素 14.9 umol/L、直接胆红素 4.3 umol/L、间接胆红素 10.6 umol/L、谷草转氨酶 29 U/L、谷丙转氨酶 7 U/L、谷草/谷丙 4.14、碱性磷酸酶 58 U/L、谷氨酰转移酶 13 U/L、总胆汁酸 3.1 umol/L、5-核苷酸酶 4 U/L、总蛋白 65.1 g/L、白蛋白 38.7 g/L、球蛋白 26.4 g/L、白球比 1.47、前白蛋白 214.0 mg/L。 2021-06-12 09:53 电解质：钾 4.00 mmol/L、钠 138.5 mmol/L、氯 105.4 mmol/L、总钙 2.15 mmol/L、镁 0.88 mmol/L、磷 1.11 mmol/L。 2021-06-12 09:52 心梗三项：肌酸激酶同工酶

初步诊断

直肠肿瘤   恶性待排  丙肝

诊断依据

老年男性患者：

1.排大便困难一月伴带血一周；

2.既往史：有有偿献血史及丙肝病史，吸烟史数年。 

3.门诊及院外重要检查结果：2021-06-10 本院结肠镜检查提示结肠息肉  直肠CA？ 2021-06-11 病理检查报告：管状腺瘤，部分区域高级别上皮内瘤变 

4.肛门指诊：未触及直肠新生物，指套染血呈少许暗红色。胸部CT检查提示双肺肺气肿。腹部CT检查提示肝血管瘤，右肾小囊肿，前列腺增生钙化，直肠内容物较多壁增厚稍强化。

鉴别诊断

食管胃底静脉曲张破裂出血：有肝炎肝硬化病史，一般呕血量较大，胃镜及腹部Ct可见明显食管胃底周围静脉曲张。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查：血常规、大生化、胸部+腹部CT平扫加增强，心电图，心脏腹部彩超等 

2.抗炎，补液对症支持治疗。 

3.密切观察患者病情变化，告知患者及家属病情及风险。

4 择期手术。 麻醉前访视：74岁男性患者，既往慢丙肝病史，合并双肺肺气肿，诊断为直肠肿瘤（恶性待排），拟在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术。ASA3级，心功能2级。纠正贫血及低蛋白血症，积极术前准备。 麻醉简要经过：静吸复合全麻加气管插管，吸入七氟烷，泵注瑞芬太尼-丙泊酚维持麻醉，泵注右美托咪定镇静，术中输注羟乙基淀粉及复方氯化钠，出血量少，术毕苏醒延迟（停药90min），发现患者低体温（T34.5摄氏度），立即带管送入ICU，给予保暖（升温毯），输注温液体等措施，患者体温逐渐升至36.8摄氏度，术后停药后120min患者苏醒，睁眼，握拳有力，脱机30min，饱和度维持在95%以上，吸痰后拔管，无异常。术后第二天随访未见明显异常。

诊断结果

直肠肿瘤   恶性待排   双肺肺气肿    慢丙肝

这是一腹腔镜下直肠癌根治术患者发生术后苏醒延迟的麻醉病例。 术后苏醒延迟是一般指全身麻醉停止给药后90 min，排除脑血管意外，患者仍然意识不清，即指令动作、定向能力和术前记忆未恢复等，导致脱机困难，增加术后风险。 苏醒延迟原因一般分为三个方面：

1.患者自身因素如重要脏器疾病、内环境紊乱、年龄、个体因素、全身情况、癔症或者癫痫发作等；

2.麻醉因素入麻醉药物过量，麻醉药物作用增强，肌松药过量，脑缺血或者脑溢血，脑栓塞或术中低血压时间过长等；

3.手术因素如体位，头颈部手术，脑外科手术直接作用或坐位颅脑手术气栓、泌尿外科TURP综合征、体外循环术时动脉内粥样斑块脱落等等。 本例患者罹患慢丙肝，低蛋白血症，手术期间空调系统温度过低（19度），导致患者代谢排泄速度降低，低蛋白血症使血浆游离药物浓度上升，使病人苏醒速度延迟，低温使体内酶的活性下降，抑制药物排泄，增强吸入麻醉药溶解度，若体温降至26摄氏度，患者意识丧失。本例患者处理方式为保暖，升温毯升温，但升温不宜过快，温度不宜过高，继续呼吸循环支持，耐心等待患者恢复。患者停药后120min苏醒，随后脱机观察30min后拔管，未见不良反应，术后随访未见异常。