老奶奶反复出现胸闷、胸痛，经积极治疗后效果明显，家人开心

主诉

反复胸闷、胸痛 3 年余，加重 1 周

现病史

患者 3 年余前劳累后反复出现胸闷、胸痛症状，闷痛位于整个心前区，无颈肩部及后背放射痛，持续时间约 5-10 分钟，休息后可自行缓解，偶有心悸，当时患者为进一步治疗就诊我院，心电图示：窦性心律， T 波异常 (I 、 II 、 avF 、 V3-V6 低平或倒置 ) ，故收住我科。

2017 年 11 月 16 日行冠脉造影检查：造影见冠脉呈均势型； LM ：无狭窄； LAD ：近段 40% 管型狭窄，血流 TIMI3 级； LCX ：开口 50% 局限狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：无狭窄。住院期间患者出现晕厥，当时心电图示最慢心率 36 次 / 分，故于 2017.11.20 行心脏永久起搏器植入术 (VVI) 。患者症状好转后出院。 

2020 年 11 月患者再发胸闷、胸痛，性质同前，程度较前加重，故来我院就诊，心电图示： 1. 窦性心律； 2. 起搏器呈 VVI 模式，起搏及感知良好；为进一步诊治收治入院。 11 月 20 日行冠脉造影见冠脉呈右优势型； LM ：无狭窄； LAD ：近段发出 D1 之后 80% 局限狭窄，血流 TIMI3 级； LCX ：开口 50% 局限狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：远段后分叉之前可见 70-80% 管型狭窄，血流 TIMI3 级。经讨论决定干预 LAD 近段及 RCA 远段狭窄病变，家属同意。沿导丝送入 LAD 通过狭窄病变达远端入 Excel3.0*14mm 药物支架至狭窄病变处，沿导丝送入 Excel4.0*18mm 药物支架至狭窄病变处，复造影支架内无残余狭窄，血流 TIMI3 级。术后加强抗凝、抗血小板聚集等治疗，患者症状好转出院。出院后规律口服阿司匹林、氯吡格雷、普伐他汀、比索洛尔等药物。 

1 周前，患者再次出现胸闷，并伴有气短，胸闷位于心前区，无胸痛及背部放射痛，发作与活动无明显相关，持续数分钟可自行好转。一般活动后稍有气促，无头晕、头痛，无黑曚、晕厥，无咳嗽、咳痰，无发热，无腹痛、腹泻，无恶心呕吐，无少尿及浮肿，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，故患者今日至我院门诊就诊，查心电图提示 1. 窦性心律； 2. 起搏器呈 VVI 模式，起搏及感知良好。现为进一步治疗，拟 “ 冠心病， PCI 术后 ” 收入院。

既往史

有高血压病史 5 年余，血压高值 160/100mmHg ，目前血压控制尚可。

查体

T: 36.2℃，P: 85次/分，R: 20次/分，BP: 129/63mmHg。

神清，呼吸不促，口唇无绀，颈软，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm ，未触及震颤，心界不大，心率 85 次 / 分，律齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无明显压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在、无亢进。双下肢无浮肿。四肢肌力基本正常，双侧巴氏征未引出。 SPO2 ： 98% 。

辅助检查

2021.05.20 我院心电图提示 1. 窦性心律； 2. 起搏器呈 VVI 模式，起搏及感知良好。 

05.21 查心肌标记物正常。 BNP 前体 493.50pg/ml, 稍偏高，随访。凝血功能正常。尿常规基本正常。肝肾功能、电解质基本正常。空腹血糖 :6.0mmol/L, 糖化血红蛋白 :6.0% ，正常。血脂：总胆固醇 :3.77mmol/L, 甘油三酯 :1.34mmol/L, 高密度脂蛋白 - 胆固醇 :1.45mmol/L, 低密度脂蛋白 - 胆固醇 :2.2, 血脂尚可。 颈动脉超声：双侧颈动脉内膜面局部毛糙、增厚。心超：轻度二尖瓣反流 轻度主动脉瓣反流 轻微三尖瓣反流 左室舒张功能欠佳。 

05.22 血常规、肾功能、电解质、心肌标记物正常。 BNP 前体 458.40pg/ml, 稍偏高。

05.26holter ：窦性心律 +VVI 起搏器心律，最快心率 107 次 / 分，最慢心率 60 次 / 分，平均心率 64 次 / 分，没有超过 2.0 秒的长间歇。有 1 个室早， 0 个房早，在各通道未检测到 ST 段事件发生。起搏器感知及带动功能良好。动态血压： 24 小时血压平均 100/66mmhg ，白天平均压 100/66mmhg ，夜间平均压 101/67mmhg 。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 稳定性心绞痛。 冠状动脉支架植入后状态。 具有心脏起搏器（ VVI ）。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。 高血压病 2 级（极高危）。

诊断依据

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛， PCI 术后，具有心脏起搏器术（ VVI ），心功能 II 级（ NYHA) ：患者，女性， 64 岁，有高血压病史，存在动脉粥样硬化危险因素；因反复胸闷、胸痛 3 年余，加重 1 周入院。闷痛位于整个心前区，无颈肩部及后背放射痛，持续时间约 5-10 分钟，休息后可自行缓解，偶有心悸。 2017.11.20 因心率慢行心脏永久起搏器植入术 (VVI) 。 2020 年 11 月 20 日我院行冠脉造影见冠脉呈右优势型； LM ：无狭窄； LAD ：近段发出 D1 之后 80% 局限狭窄，血流 TIMI3 级； LCX ：开口 50% 局限狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：远段后分叉之前可见 70-80% 管型狭窄，血流 TIMI3 级。予 LAD 植入支架 2 枚。 1 周前，患者再次出现胸闷，并伴有气短，胸闷位于心前区，无胸痛及背部放射痛，发作与活动无明显相关，持续数分钟可自行好转。一般活动后稍有气促。入院查体：血压 128/75mmHg ，神清，呼吸不促，口唇无绀，颈软，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm ，未触及震颤，心界不大，心率 85 次 / 分，律齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。结合患者症状、体征及相关辅助检查，故考虑此诊断，患者一般活动稍有气促，故此心功能分级。

2.高血压病 2 级，很高危组：患者有高血压病史 5 年余，血压高值 160/100mmHg ，目前服用 “ 缬沙坦氨氯地平 0.5 粒、比索洛尔 ” 控制血压，血压控制尚可。无明确继发性高血压病因（肾性、血管性、内分泌性），故考虑为原发性高血压；据血压升高幅度，分级为 2 级；因患者老年女性，有 PCI 术史，故危险分组为很高危。

鉴别诊断

1.肥厚型心肌病：该类患者可有反复发作的胸闷、胸痛，心电图可见室壁肥厚征象，可有广泛导联 ST 段压低，心超可见室壁增厚，部分患者可有流出道梗阻征象，完善心超有助于排除。

2.病毒性心肌炎：可表现为胸闷不适，但该病发病前 2 － 3 周多有上呼吸道或肠道病毒感染史，随后出现症状，心电图表现为各种心律失常，可有心包炎及心衰表现，该病人目前此诊断尚依据不足。

诊治经过

入院后予内护 Ⅱ 级，低盐低脂饮食，监测血压，吸氧 prn ；抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷；稳定斑块、改善内皮功能：普伐他汀；控制血压、改善心肌重构：厄贝沙坦； 降低心脏氧耗 : 比索洛尔；营养心肌、改善心肌代谢 : 曲美他嗪、二丁酰环磷腺苷；改善循环：丹参多酚；抗焦虑：氟派塞顿美力曲辛等治疗。 5 月 21 日行冠脉造影见冠脉呈右优势型； LM ：无狭窄； LAD ：近段可见原植入支架，支架内无狭窄，血流 TIMI3 级； LCX ：开口 50% 局限狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：远段后分叉之前可见原植入支架，支架内无狭窄，血流 TIMI3 级。双肾动脉造影未见肾动脉狭窄。患者经过积极输液，效果明显，无胸闷，胸痛，无心悸，复查冠脉造影可，住院 9 天，经上级医师查房后准予出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 稳定性心绞痛。 冠状动脉支架植入后状态。 具有心脏起搏器（ VVI ）。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。 高血压病 2 级（极高危）。

此例患者，中老年人，反复胸闷、胸痛 3 年余，加重 1 周来院，既往多次冠脉造影检查，先后支架植入及安装心脏起搏器，此次再次住院，复查冠脉造影无需支架治疗，经过输液口服药物好转出院。这里总结一下，冠脉造影并不需要每隔几年做一次，虽然冠状动脉造影目前被认为是诊断冠心病的金标准，但需要注意的是，冠状动脉造影是一项有创的检查，反复多次进行冠状动脉造影，穿刺部位血管会发生损伤，甚至导致闭塞，冠状动脉造影中使用的造影剂，会对肾脏造成一定的影响。因此冠状动脉造影目前只针对于临床高度怀疑具有冠心病可能性，或者体检中发现危险因素较多，心电图有缺血改变的人群以及已经确诊为冠心病，进行了冠状动脉支架植入的患者进行定期复查，对于一般人群并不需要经常进行冠状动脉造影。