IV期肺腺癌驱动基因阴性，化疗

主诉

确诊左肺腺癌1年余，拟行化疗

现病史

患者2020-05因“咳嗽、咳痰、咯血4月”就诊于当地医院，行颈部淋巴结超声示:左侧颈部及锁骨上区多发淋巴结肿大。胸部增强CT：1。符合左肺癌并纵隔、左侧颈部淋巴结转移，左肺上叶炎症CT表现，建议穿刺活检进一步确诊.2.双肺肺气肿、双肺纤维灶.3冠状动脉钙化灶。4左侧膈肌升高。5.胸骨局部骨折密度不均，请结合临床进一步检查.2020年04月17日行左肺占位穿刺活检术，病理提示:腺癌，免疫组化：CK7(+)、TTF-1(+)、CK20(-)、CDX-2(-)、topoII(+++)、P53约90%(+)，Ki-67约90%(+)。检测EGFR无突变，无其他的基因检测，

2020-04-24、2021-05-16全身化疗2周期，具体:培美曲塞0.8g d1+奈达铂60mg d1-2，住院期间复查CT提示肿瘤无明显变化。 遂于2020-06-28、2020-07-01加用贝伐珠单抗治疗，具体方案如下：贝伐珠单抗400mg d0+培美曲塞0.8g dl+卡铂0.5g d2，q21d。2020年07月21日行胸部CT示病灶未见缩小.2020年07月24日行放射治疗，给予DT=6000Gy/200cGy/30次。
2021年01月05日至上级医院行胸部增强CT检查：1.结合病史，左肺腺癌治疗后改变，建议结合原片对比；2.双肺多发微小结节，考虑转移瘤3.支气管炎；双肺肺气肿：4.左侧胸膜局限性增厚5.主动脉及冠状动脉壁钙化6.左肾小囊肿7、左侧肾上腺转移。病情进展，上级医院建议：1、再次活检，明确基因突变状态2、如果阴性或者拒绝基因检测，建议免疫+TP方案化疗。患者家属因经济原因拒绝行基因检测及免疫治疗，要求TP方案化疗。
遂于2021-02-20、3-13给予TP方案化疗：多西他赛120mg d1+顺铂30mg d1-4，q21d，无明显化疗反应。现患者为进一步治疗就诊，门诊以“肺癌”收入我科，患者神志清，精神一般，时有左胸部疼痛，活动后轻度憋喘，阵发性咳嗽咳痰，饮食睡眠可，大小便正常，体重变化不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详。

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟30余支/日×20余年。饮酒白酒约150-200G天×20余年。 

查体

T: 36.2℃，P: 78次/分，R: 18次/分，BP: 136/76mmHg。

中年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

.2020年04月17日   左肺占位活检病理  腺癌，免疫组化：CK7(+)、TTF-1(+)、CK20(-)、CDX-2(-)、topoII(+++)、P53约90%(+)，Ki-67约90%(+)。

初步诊断

左肺腺癌（IV期）,放化疗后,纵隔、左颈部及锁骨上淋巴结转移,双肺转移,左侧肾上腺转移。

诊断依据

1.中年男性，既往体健。 2.确诊左肺腺癌1年余，拟行化疗。 3.查体：有声音嘶哑，无霍纳综合征(瞳孔缩小、上睑下垂、同侧面部少汗)，无颈胀，颈静脉无怒张.双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音。 4.活检病理及多周期化疗病史明确。

鉴别诊断

患者已行活检病理，提示肺腺癌，结合患者病史、活检病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系IV肺腺癌驱动基因阴性患者，经放化疗治疗效果差，病情逐渐进展，目前出现双肺转移、肾上腺转移，需更换治疗方案，患者家属因经济原因拒绝行基因检测及免疫治疗，要求给予TP方案化疗。患者已行2周期 TP方案化疗，病情稳定，疗效评价为SD，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT，病情稳定，排除化疗禁忌症，继续给予全身化疗：多西他赛120mg d1+顺铂30mg d1-4，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持，患者未诉明显不适。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后5-7天再次复查血常规。

诊断结果

左肺腺癌（IV期）,放化疗后,纵隔、左颈部及锁骨上淋巴结转移,双肺转移,左侧肾上腺转移。

80%的肺癌为非小细胞肺癌，其中肺腺癌又占40%，多见于不吸烟患者，肿瘤多位于双肺外周。腺癌患者的驱动基因EGFR、ALK、ROS-1和HER-2发生突变的几率较高可以通过组织标本及外周血肿瘤DNA(Ct DNA)检测基因突变状态.目前肺腺癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.根据2020年CSCO肺癌诊疗指南，对于EGFR等驱动基因未知患者，国内一线治疗推荐含培美曲塞化疗，或者含铂双药化疗+贝伐珠单抗，根 主旨--024的研究结论，对于PD-L1表达>50%患者，一线可以选用免疫药物帕博利珠单抗。该患者系肺腺癌晚期，驱动基因阴性，已行贝伐珠单抗联合含铂双药化疗培美曲塞，效果差，病情逐渐进展，且患者因经济原因拒绝再次基因检测，拒接免疫治疗，要求全身化疗。TP方案共计6周期，6周期后可视病情给予维持治疗。