围麻醉期突发脑卒中该怎么办？

主诉

尿频、尿急、尿痛一周

现病史

患者自诉一周前无明显诱因出现尿频、尿急及尿痛，小便次数多，每次尿量少，时有少量血尿，有时发生排尿中断，随体位变动以后，排尿可恢复通畅，在孝感航天医院治疗后效果不佳。今来我院就诊，遂门诊以泌尿系结石收入院。起病后，患者精神、睡眠及食欲稍差，小便如上述，大便如常，体力无明显变化。

既往史

自述有高血压及心梗 病史，服用双抗药物，有泌尿系结石病史，否认糖尿病等病史，无疫区旅住史及确诊接触史，否认乙肝丙肝、结核等病史，无药物过敏史。

查体

T: 36.5℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 130/80mmHg。

T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg。神志清楚，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，腹无明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音可。肛周外生殖器无异常。脊柱无畸形，四肢活动自如，肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：腹平软，腹无明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音可。外生殖器无异常。

辅助检查

EKG示T波异常
DR  双肺未见实质改变
CT示

1.左肾多发结石，伴左侧肾盂轻度扩张积液；

2.双肾占位性病变；

3.前列腺增生钙化；

4.膀胱前壁上述影像表现，考虑脐尿管结石；

5.所扫胆囊管结石；
颈部彩超示 双侧颈动脉内中膜增厚并斑块  心彩示 室间隔基底部稍增厚；左室舒张功能减低
查血示 糖化血红蛋白 8.1%    2021-05-18 09:42 血糖测定：葡萄糖 11.2 mmol/L。5月19日早餐后血糖13.7mmol/L.BNP 812pg/ml 余结果大致正常见图片。

初步诊断

1.膀胱结石 2.双肾多发结石 3.高血压 4.糖尿病

诊断依据

1.老年男性，58岁; 

2.尿频、尿急、尿痛一周； 

3.PE：神清，腹平软，腹无明显压痛，无反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，肠鸣音可；
4.自述有心梗 病史，泌尿系结石病史，否认糖尿病等病史，无疫区旅住史及确诊接触史，否认乙肝丙肝、结核等病史，无药物过敏史。5辅检示CT示1.左肾多发结石，伴左侧肾盂轻度扩张积液；2.双肾占位性病变；3.前列腺增生钙化；

4.膀胱前壁上述影像表现，考虑脐尿管结石；

5.所扫胆囊管结石；颈部彩超示 双侧颈动脉内中膜增厚并斑块  心彩示 室间隔基底部稍增厚；左室舒张功能减低

鉴别诊断

1.膀胱炎：是临床最常见的引起膀胱刺激症状的疾患，其临床特点是：尿频尿急尿痛显著；但全身感染中毒征象较轻；膀胱三角区炎症易出现肉眼血尿，实验室检查的特点是脓尿菌尿，一般肾功能检查正常。

2.前列腺增生症：老年男性由于女性激素分泌减少，使体内性激素失去平衡，使前列腺增生肥大，压迫后尿道而引起膀跳刺激症状，在增生肥大的基础上易同时合并前列腺炎，使症状更加突出，肛门指诊可发现中央沟消失，前列腺肥大，合并感染时尚可有触痛，B超和CT检查亦可发现肿大的前列腺。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善术前相关检查（尿常规、生化、凝血及心电图、胸部CT等）；

2.暂行抗感染治疗；择期手术（经尿道膀胱碎石取石术）。
入院后完善相关检查，空腹血糖值高，葡萄糖 11.2 mmol/L，请内分泌科会诊，使用胰岛素诺和锐皮下电子泵，血糖控制可。于2021-05-21上午在气管插管全身麻醉下行经尿道膀胱镜下钬激光碎石术，术后给予抗感染、对症支持治疗。术后第四天患者诉头晕头痛不适，睡眠欠佳，自行拔除尿管，上厕所后突发右侧肢体无力，口角向右歪斜，神志淡漠，口不能言，立即平卧抢救，给予吸氧，补液，急查血象凝血功能机头颅CT，

CT示1.双侧基底节区陈旧性病灶；2.脑萎缩；考虑TIA，症状缓解。查体：生命体征稳定，双侧瞳孔对大等圆，对光反射存在，心肺腹无明显异常，四肢活动自如，肌力肌张力无明显改变，病理反射(-)。建议转神经内科观察治疗，患者家属要求转上级院治疗，予以办理。

诊断结果

膀胱结石；高血压；糖尿病；脑卒中

1.“脑卒中”（cerebral stroke）又称“中风”、“脑血管意外”（cerebralvascular  accident，CVA），是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，占脑卒中总数的60%～70%。颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡。出血性卒中的死亡率较高。 

2.该患者罹患泌尿系结石，合并高血压糖尿病及心梗，基础疾病多，麻醉前停用双抗时间短，皮下注射达肝素钠5000IU替代治疗，麻醉选择全身麻醉适当，术后患者不遵医嘱，自行拔除尿管，且高脂肪饮食，如厕后出现TIA（缺血性脑卒中），所幸发现及时，并无大碍，需全面检查明确病因给予处理治疗。患者家属自行转院。 

3.围麻醉期脑卒中在普通外科手术中发生率为0.08%-2.0%，公认围麻醉期严重并发症之一，患者病死率和致残率较高，麻醉医师必须高度关注，掌握相关知识，提高防治水平。总之，围麻醉期脑卒中与麻醉医师认识及防治责任有很大关系。