47岁大叔，反复胸痛10余年，首要考虑的是冠心病

主诉

反复活动后胸闷胸痛 10 余年，再发 1 周

现病史

患者 10 余年前活动后反复出现胸闷胸痛不适，位于心前区，为憋闷感、隐痛，阵发性发作，每次持续 10-15min 可缓解，伴左上肢、后背部放射痛，有心悸气短不适，患者曾于外院就诊，行心电图、动态心电图等检查（具体不详），未行冠脉造影术，诊断冠心病，长期服用丹参滴丸。 1 周前患者胸闷胸痛症状再发，性质同前，无发热，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无黑矇晕厥，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无阵发性呼吸困难，昨日至我院就诊，查随机葡萄糖 6.67mmol/L↑ ；血钾 3.47mmol/L↓ ；肌钙蛋白 I 、栓溶二聚体基本正常。现为进一步治疗，拟 “ 冠心病 ” 收入院。 发病以来，患者精神、食欲可，睡眠一般，大小便正常，体重无变化。

既往史

高血压病史数年，血压最高 150/90mmHg ，目前长期服用替米沙坦 40mgqd 控制血压，未规律监测血压。

查体

T: 36.6℃，P: 75次/分，R: 19次/分，BP: 150/74mmHg。

发育正常，营养良好，步入病房，神志清楚，呼吸正常，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，无皮疹及疱疹。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟不对称。口腔无特殊气味，唇绀不明显，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。 两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，未扪及震颤，心浊音界无明显扩大，心率 75 次 / 分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。周围血管征阴性。全腹平坦，未见肠形及蠕动波。全腹软，无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛。四肢无畸形，双下肢无明显浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常，膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性

辅助检查

2021.05.10 胸部 CT ：右肺上叶双发磨玻璃结节，右肺下叶及左肺上叶舌段纤维灶，余两肺纹理增强。 （ 05.20 ）血常规、 C 反应蛋白、肝肾功能、电解质、心肌标志物、 D 二聚体、 NTPRO BNP 基本正常。 （ 05.18 ）心超：左室舒张功能欠佳。 （ 05.18 ）正常心电图。 (05.19-20 ）动态血压： 24h 平均压 135/78mmHg ，白天平均压 139/81mmHg ，夜间平均压 120/70mmHg ，清晨血压 124/74mmHg 。 （ 05.19-20 ）动态心电图：窦性心律，最快128 次 / 分，最慢 55 次 / 分，平均 84 次 / 分，没有超过 2.0 秒长间歇发生。没有室早、房早事件。在通道 3 监测到多次 ST 段压低事件，最大压低 -0.26mv 。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 稳定性心绞痛。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。 高血压病 1 级（极高危）。

诊断依据

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) ：患者，男性， 47 岁，既往高血压、吸烟史，存在冠心病危险因素，此次因 “ 反复活动后胸闷胸痛 10 余年，再发 1 周。 ” 入院。查体：血压 133/85mmHg ，神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗，未闻及罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处，范围无弥散，心界无扩大，心率 75 次 / 分， 律齐，心音无亢进、减低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及。双下肢无浮肿。故诊断，患者一般体力活动轻度受限，故考虑该心功能分级。 

2. 高血压病 1 级（极高危）：患者高血压病史数年，血压最高 150/90mmHg ，目前长期服用替米沙坦 40mgqd 控制血压，未规律监测血压。合并心绞痛，考虑该分级分组。

鉴别诊断

1.急性心包炎：也可表现为胸痛及 ST 段抬高，但多伴气促、心电图除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等，该患者目前诊断依据不足。 

2.胃食道返流征：患者出现胸骨中段后方胸闷症状，伴反酸、恶心、呕吐，警惕此诊断可能，但一般本病与体位改变有关，平卧症状加重，与本患者情况不符，且心电图有心肌缺血表现，需进一步完善检查，必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

患者入院后予 

1.内护 II 级，低盐低脂饮食，监测血压，吸氧 prn ； 

2.抗血小板聚集：阿司匹林； 

3.调脂稳定斑块：阿托伐他汀； 

4.控制血压、改善心肌重构：替米沙坦（自备）； 

5.扩血管：单硝酸异山梨酯； 

6.营养心肌、改善循环：力素、丹参多酚酸； 

7.控制心率、减少心肌氧耗：美托洛尔缓释片。 

2021.05.19 造影见冠脉呈左优势型； LM ：未见狭窄； LAD ：中段 50% 狭窄，血流 TIMI 3 级； LCX: 未见狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：无明显狭窄，血流 TIMI3 级。肾动脉造影：双侧肾动脉未见明显狭窄。经积极治疗患者症状好转， 无胸闷，胸痛，住院8天，经上级医师查房后准予出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 稳定性心绞痛。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。 高血压病 1 级（极高危）。

此例患者，既往有胸闷胸痛症状，未做冠脉造影，未正规治疗，此次加重来院，肌钙蛋白心电图正常，住院后完善冠脉造影确诊心绞痛，积极治疗后好转。年轻人心绞痛常是因体力劳动，或者是情绪激动而诱发。年轻人爱冲动或者不注意生活规律，经常性熬夜或者暴饮暴食，吸烟过度，造成心动过速时就会发病。疼痛发生在体力劳动或激动当时，典型的心绞痛常常在诱发条件相似的情况下发生，痛觉产生的原因可能是在缺血、缺氧的情况下，心肌内聚集过多的代谢产物，如乳酸等酸性物质，刺激心脏内的自主神经，传入神经纤维末梢达到大脑，产生痛觉。位于胸骨体的上段或中段之后，可波及心前区。所以无冠心病患者但是有早发心血管病家族史、肥胖、吸烟、糖尿病、高血压病、高脂血症等，应首先积极治疗原发病。例如糖尿病、高血压、戒烟、低盐低脂低糖饮食、强化训练、减轻体重等。对冠心病患者，除以上注意事项外，应首先规律服用药物治疗，适当训练，运动量以不出现冠心病心绞痛症状为标准，冬季运动应注意保温，常备硝酸甘油。