38岁女性胆总管多发结石，行“腹腔镜-胆道镜联合探查取石术”

主诉

反复腹痛10天余，检查发现胆管结石2天

现病史

患者及家属诉10天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈绞痛，间断性发作，可牵涉至右肩背部，无恶心、呕吐，无发热、畏寒，无心悸、气促，病后到当地乡医院就诊，予止痛对症处理（具体诉不详），10天来上腹部疼痛反复发作，2天前上述腹痛再次发作、到当地县医院就诊、完善腹部超声示：胆总管明显扩张并多发结石，双肾结石；未做治疗，今为进一步诊治，到我院就诊，门诊医师以“胆总管结石”收住我科，病程中精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

平素健康状况：良好；曾患疾病和传染病史： 否认心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史及传染病史；预防接种史：不详； 过敏史：无；外伤史：否认；手术史：2009年行胆囊切除术（具体不详）。

查体

T: 37.3℃，P: 88次/分，R: 25次/分，BP: 122/88mmHg。

一般情况可，全身浅表淋巴结未触及肿大，精神可，心肺查体未见明显异常，腹部平坦、未见胃肠型，右上腹可见5.0cm手术瘢痕、愈合可，腹软，腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及、肝区无叩击痛，墨菲氏征阴性（胆囊已切除），移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无水肿。

辅助检查

1.腹部超声示：胆总管轻度扩张并多发结石，右肾结石； 2肝胆胰脾平扫+增强+弥散+MRCP：1胆总管结石，肝外胆管稍扩张。

2.胆囊未见显示。

初步诊断

1胆总管多发结石；2双肾结石；3.胆囊切除术后。

诊断依据

1主诉：反复腹痛10天余，检查发现胆管结石2天。

2.查体：右上腹可见5.0cm手术瘢痕、愈合可，腹软，腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及、肝区无叩击痛，墨菲氏征阴性（胆囊已切除）。

3.辅助检查：

a.腹部超声示：胆总管轻度扩张并多发结石，右肾结石； 

b.肝胆胰脾平扫+增强+弥散+MRCP：1胆总管结石，肝外胆管稍扩张。2胆囊未见显示。

鉴别诊断

1.胃、十二指肠溃疡：患者腹痛呈节律性，与进食、饥饿、长期服用非甾体抗炎药有关，服用制酸药可缓解，胃镜可明确诊断。 

2.胰腺炎：患者出现恶心、呕吐、腹痛等症状，腹痛剧烈，位于上腹正中的左、右侧，常放射至背部，与饮酒和胆道疾病有关，血尿淀粉酶常明显升高，ＣＴ平扫+增强可协助诊断。 

3.急性阑尾炎：典型的腹痛发作始于上腹或者是脐周，数小时（6-8小时）后转移并局限在右下腹。压痛点通常在麦氏点，B超和血常规可协助诊断。

诊治经过

患者入院后积极完善相关检查，血液常规、生化，尿、粪常规，肝炎病毒学及肿瘤标志物未提示明显异常，

1.腹部超声示：胆总管轻度扩张并多发结石，右肾结石；

2.肝胆胰脾平扫+增强+弥散+MRCP：1胆总管结石，肝外胆管稍扩张。

3.胆囊未见显示。双肾结石暂不予以处理，故诊断为：

a.胆总管多发结石；

b.双肾结石；

c.胆囊切除术后。术前准备完善，排外手术禁忌，在全麻下行腹腔镜-胆道镜联合探查取石术。术后给予心电监护、吸氧，术后第3天患者一般情况较前改善，病情好转，肠气已通、可进半流质饮食，余继续抗炎、补液、对症支持治疗，切口换药一次，患者可下床活动，目前患者无特殊身体不适，精神、饮食、睡眠可，二便正常，予以办理出院。

诊断结果

1胆总管多发结石；2双肾结石；3.胆囊切除术后。

胆管结石是指胆管内发生结石的疾病，是一种常见病、多发病，多数为慢性起病、急性发作，病因比较复杂，多在进食油腻食物后发作。一般以慢性、反复发生的腹部疼痛为主要症状，严重者可导致感染性休克。由于其病变复杂、复发率高，且常引起严重的并发症，此病已经成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。好发人群有肥胖者、长期高脂饮食者、饮食不规律者，胆管结石的患者平时一般无症状，或仅有上腹部、胸背部胀痛不适。当结石造成胆管梗阻时，可出现腹痛或黄疸，如继发胆管炎时，可有较典型的夏洛克三联征，即腹痛、寒颤高热和黄疸。胆管结石现在采用以手术为主的综合治疗，需要将胆囊切除，并且在手术当中还需要进行胆道探查，取出胆管内的结石，预防术后的复发。生活中要避免或减少诱发胆管结石的不良生活方式，包括不吃早餐、早餐时间不规律等，有糖尿病、高脂血症等基础性病变者，要注意合理药物控制、定期复查。此外，一定要低脂饮食。还要经常运动，避免长时间静坐。对于从事长时间静坐工作的人群，可以间断起身。