左手拇指多指畸形重建病历分享

主诉

左拇指多指畸形7年。

现病史

患儿出生时即发现左拇指呈蟹钳样畸形，由于年龄较小故未采取治疗，今来就诊，门诊摄DR示：左拇指多指畸形，呈蟹钳状。拇指以左拇指多指畸形为诊断收入院治疗。病来无胸闷气短，无胸腹痛，饮食睡良好，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区。

查体

T: 36.5℃，P: 84次/分，R: 20次/分，BP: 110/70mmHg。

一般情况： 发育正常，营养中等，主动体位，步入病房。表情如常，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。 专科检查：左拇指多指畸形，外观呈蟹钳样，左拇指指间关节屈伸活动受限，左拇指感觉运动良好。

辅助检查

DR示：左拇指多指畸形，呈蟹钳状畸形。

初步诊断

左拇指多指畸形。

诊断依据

1.病史：左拇指多指畸形7年。 

2.查体：左拇指多指畸形，外观呈蟹钳样，左拇指指间关节屈伸活动受限，左拇指感觉运动良好。 

3.影像学检查：DR示：左拇指多指畸形，呈蟹钳状畸形。

鉴别诊断

诊断明确，无需鉴别。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、心电图、肺CT），各项检查回报无明显异常，于入院后第3天全麻下行左拇指桡侧多指切除、拇指截骨矫形克氏针内固定手术治疗。术后术后给予注射用头孢西丁钠0.5日2次静点以抗感染治疗（3天），口服艾瑞昔布以止痛，给予红光治疗促进切口愈合，定期换药，术后12天拆线，见切口1/甲愈合。患者出院，嘱其2周后门诊复查，忌食辛辣刺激性食物，术后6周拔出克氏针，拔出克氏针后功能锻炼。3、6、12个月门诊复查。

诊断结果

左拇指多指畸形。

多指畸形是新生儿最常见的先天性和遗传性手畸形，表现为手上有多余的指头，也是最常见的出生缺陷之一。其致病原因主要包括遗传因素、环境因素（孕期，尤其是孕期前三个月吸烟，药物副作用、病毒性感染、接触放射线、工业污染、农药或者妊娠合并糖尿病等情况也均有可能导致该疾病）多指畸形需要采取手术治疗，手术时机如果是简单畸形可以选择在出生后3-6个月左右，严重畸形一般选择在3-6岁进行。 该患儿为左拇指多指畸形（蟹钳样畸形）经术前讨论后决定行拇指桡侧多指切除、指骨截骨矫形克氏针固定。术中切除左拇指桡侧多指，近节指骨基底部楔形截骨，克氏针内固定。术后抗感染对症治疗，定期换药，术后12天拆线见切口1/甲愈合。患者治愈出院，嘱其2周后门诊复查，忌食辛辣刺激性食物，术后6周拔出克氏针，拔出克氏针后功能锻炼。3、6、12个月门诊复查。