肱骨中下段开放性骨折伴桡神经损伤手术分享

主诉

左上臂疼痛流血伴左手垂腕畸形2小时。

现病史

患者于2小时前，被他人用刀砍伤左上臂，当即疼痛、流血，左手麻木、无力，垂腕畸形。急来就诊，急诊摄DR示：左肱骨下1/3骨折，移位。急诊以左肱骨开放性骨折伴桡神经损伤为诊断收入院治疗。病来无发无意识不清，无头晕头迷，无肢冷脉快，无胸闷气急，无胸腹痛，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T: 36.5℃，P: 96次/分，R: 18次/分，BP: 118/72mmHg。

一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。 专科检查：左上臂畸形，中下段桡侧见一斜行创口，长约12cm，深及骨质，骨折断端外露，肌肉部分断裂，未见明显活动性出血，可扪及骨擦感，左肘关节屈伸活动受限，左腕垂腕畸形，左手指背伸障碍，虎口区及左手背桡侧感觉障碍，左桡动脉可触及搏动。

辅助检查

DR示；左肱骨下1/3骨折，移位。

初步诊断

左肱骨中下段开放性骨折 左桡神经断裂 左肱二、三头肌肌肉部分断裂

诊断依据

1.病史：左上臂疼痛流血伴左手垂腕畸形2小时。 

2.查体：左上臂畸形，中下段桡侧见一斜行创口，长约12cm，深及骨质，骨折断端外露，肌肉部分断裂，未见明显活动性出血，可扪及骨擦感，左肘关节屈伸活动受限，左腕垂腕畸形，左手指背伸障碍，虎口区及左手背桡侧感觉障碍，左桡动脉可触及搏动。

3.影像学检查：DR示；左肱骨下1/3骨折，移位。

鉴别诊断

肱动脉损伤：创口部位有明显搏动性出血，桡动脉搏动减弱或消失，远端血运不佳。根据查体可暂排除。

诊治经过

患者入院后急查血常规、血型、凝血系列、心电图、肺CT，各项检查回报无明显异常，患者创口相对清洁，故急诊全身麻醉下行左肱骨开放性骨折清创探查肌肉、桡神经吻合、左肱骨复位钢板内固定手术治疗，术后石膏托固定，给予注射用头孢唑林钠1.0Q8静点以抗感染治疗，酮铬酸氨丁三醇Q12肌肉注射以止痛，给予甘露醇125ml日2次静点以消除水肿，给予地塞米松30mg日1次静点以减轻神经炎性反应，口服甲钴胺营养神经治疗，给予红光、中医定向透药治疗，术后复查DR示；右肱骨骨折钢板内固定术后，对位对线良好，钢板贴服良好。定期换药，术后12天拆线，见创口2/甲愈合，患者出院，嘱其2周、4周、8周、12周门诊复查，之后每3月复查一次，继续口服甲钴胺片营养神经，忌食辛辣刺激性食物，术后4周拆除石膏托外固定后康复功能锻炼。

诊断结果

左肱骨中下段开放性骨折, 左桡神经断裂, 左肱二、三头肌肌肉部分断裂,

该患为肱骨下1/3开放性骨折合并桡神经断裂，创面相对清洁、损伤时间较短，故讨论决定1期行骨折、神经、肌肉修复手术治疗。术中探查见左上臂中下段桡侧见一斜行创口，长约12cm，可见骨折断端，部分肌肉断裂，彻底清创，使用碘伏溶液20ml兑500ml生理盐水浸泡创口10分钟，复位肱骨下1/3骨折，使用肱骨锁定钢板固定，探查见桡神经完全断裂，断端整齐，修整断端，使用8个0无创伤线吻合桡神经，使用0号强生肌腱吻合线缝合断裂的肱二、三头肌肌肉，冲洗后放置负压引流管，逐层缝合，包扎，石膏托外固定4周，术后给予抗感染、营养神经治疗，定期换药，术后无感染征象，患者治愈出院，定期复查，术后1年桡神经功能恢复，仅左手虎口部位皮肤感觉略迟钝。