极度肥胖，腹痛的患者，不可忽略急性胰腺炎

主诉

腹痛 1 天

现病史

患者昨日下午始无明显诱因出现腹部隐痛不适，无皮肤黄染，无恶心、呕吐，无发热、寒颤，无呕血、返酸，无便血、便秘、腹泻，无里急后重及排便不尽感。当时未予重视，今日症状加重，来我院急诊就诊，查淀粉酶： 5363U/L ，脂肪酶：＆ gt;2000U/L ；血常规： WBC ： 26.22*10^9/L ， N ： 85.8% ， CRP ： 1.22mg/L ； CT: 胆囊结石胆囊炎，急性胰腺炎，脾脏切除术后（未见报告）。急诊予解痉、抗感染等对症治疗，症状未见明显好转，现其为进一步治疗，拟 “ 急性胰腺炎、胆囊结石伴胆囊炎 ” 收入院。

既往史

否认糖尿病等其他既往疾病史。

查体

T: 37.9℃，P: 73次/分，R: 22次/分，BP: 110/63mmHg。

神志清，气平，精神正常，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤无黄染，无瘀点瘀斑。全身浅表淋巴结未及明显肿大。头颅外形正常。睑不肿，结膜无充血，巩膜无黄染双瞳孔等圆等大，对光反射对称存在。听力粗试正常。鼻畅。唇不绀，伸舌居中，舌外形正常，咽不红，扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈返流征（ - ），甲状腺不大，气管居中。胸廓外形正常，肋间隙正常，呼吸运动对称存在，语颤正常，叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音、哮鸣音。心前区无隆起，无震颤，心浊音界无扩大， HR73 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软，未见胃肠型，无静脉曲张，上腹及右侧腹压痛明显，无反跳痛，无肌卫，无振水声，肝脾肋下未及， Murphy 征（ - ），肾区叩痛阴性，肝浊音界正常，移动性浊音（－） , 肠鸣音正常，无气过水音，无血管杂音。

辅助检查

血常规：血红蛋白 :118g/L, 红细胞计数 :4.50×10^12/L, 白细胞计数 :19.72×10^9/L, 血小板计数 :263×10^9/L, 嗜中性粒细胞 %:85.7%,C- 反应蛋白 :340.65mg/L ；淀粉酶 :917U/L, 脂肪酶 : ＆ gt;2000U/L, 总胆红素 :14.6umol/L, 谷丙转氨酶 :32U/L, 总蛋白 :53.0g/L, 白蛋白 :28.5g/L,γ 谷氨酰基转移酶 :67.0U/L, 葡萄糖 :8.03mmol/L, 肌酐 :43.1umol/L, 尿素 :5.2mmol/L, 尿酸 :291.4umol/L, 钾 :4.13mmol/L, 钠 :136.2mmol/L, 氯 :104.0mmol/L, 钙 :1.49mmol/L, 磷 :0.48mmol/L, 镁 :0.69mmol/L, 碳酸氢盐 :25.0mmol/L ；尿淀粉酶 :30401U/L ；5月28日CT提示急性胰腺炎，胰腺肿大，胰周明显渗出，胆囊结石，脾脏未见明确显示，左上腹类圆形软组织密度影（考虑副脾可能），不均匀性脂肪肝，腹腔少量积液。

初步诊断

1.急性胰腺炎，全身炎症反应综合征 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.脾脏切除术后

诊断依据

腹痛1天 血常规：血红蛋白 :118g/L, 红细胞计数 :4.50×10^12/L, 白细胞计数 :19.72×10^9/L, 血小板计数 :263×10^9/L, 嗜中性粒细胞 %:85.7%,C- 反应蛋白 :340.65mg/L ；淀粉酶 :917U/L, 脂肪酶;2000U/L,尿淀粉酶 :30401U/L ；5月28日CT提示急性胰腺炎，胰腺肿大，胰周明显渗出，胆囊结石，脾脏未见明确显示，左上腹类圆形软组织密度影（考虑副脾可能），不均匀性脂肪肝，腹腔少量积液

鉴别诊断

消化性溃疡急性穿孔：这种病变有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，伴有腹肌的紧张、肝浊音界的消失，X线腹部平片见膈下有游离气体，可以用来鉴别。 急性肠梗阻：其疼痛为阵发性，伴有腹胀、呕吐、肠鸣音亢进，有气过水声，没有肛门排气，腹部可见肠型，腹部X线可见液气平面。

诊治经过

患者入院后予禁食；抗感染、解痉、补液等对症支持治疗。考虑患者病情重，请 GICU 会诊转入 GICU 进一步治疗。转入 GICU 后予 GICU 特级护理，告病危，持续心电监护，监测生命体征变化， 治疗上予吸氧、禁食、胃肠减压；并予奥美拉唑抑酸；生长抑素、加贝酯抑制胰液分泌、抑制胰酶活性；头孢吡肟、甲硝唑抗感染；血必净清除炎症介质、丁溴东莨菪碱解痉及保肝降酶、中药通便、皮硝外敷、营养支持、维持内环境稳定、补液扩容、纠酸酸中毒、适当镇静等对症处理。 症状逐渐好转，各项指标回落， 5月 3日转病房继续治疗 。住院22天，5月15日好转出院。

诊断结果

1. 急性胰腺炎，全身炎症反应综合征 2. 胆囊结石伴胆囊炎 3. 脾脏切除术后

此例患者，极度肥胖，有腹痛一天来院，查血白细胞明显升高，提示感染较重，血淀粉酶脂肪酶均升高，CT可见胰腺肿胀渗出明显，考虑急性胰腺炎，首先需要禁食减少胰腺外分泌，后续需要加强抗炎，大量补液，补充每日需要的能量，促进毒素排泄。家属积极配合下，病人好转顺利出院，对于一般轻型的胰腺炎，经临床非手术治疗，大部分可以痊愈。但重症(坏死性)胰腺炎，应积极进行手术治疗，有胆道结石、胆囊结石的应该避免暴饮暴食。胰腺炎有多种致病危险因素，除了与大量饮酒有关，国内还与以胆石症密切相关，由胆石引起的胰腺炎称胆源性胰腺炎。有胆道结石或胆囊结石还暴饮暴食、酗洒无异于雪上加霜，容易诱发胰腺炎。如果发展为重症胰腺炎，建议手术治疗效果好。