老年人呼吸困难并突发意识不清，命悬一线也得镇定对症治疗

主诉

呼吸困难2天，加重伴意识不清90余分钟。

现病史

2天来患者无明显诱因出现呼吸困难，程度较轻，无呕吐、咯血，无腹泻、意识丧失，未予诊治。90余分钟来患者呼吸困难加重，伴意识不清，有短暂双眼凝视，双上肢抽搐，持续数秒后自行终止，呼之不应，呼吸表浅，有短暂呼吸暂停，喉部闻及明显痰鸣音，面色发白，无呕吐、咯血，症状不能患者，家属急报120出诊。到现场测血压135/65mmHg,心电图示：窦性心动过速ST-T改变，指脉氧77%，予建立静脉通路，畅通气道，持续吸氧监护下转运入院。行头颅、胸部CT检查后，以“重症肺炎呼吸衰竭”收住入院。

既往史

2017年在XX医院诊断为“脑梗死、垂体瘤、老年痴呆症”，未行垂体瘤手术，出院后长期服药，具体药物家属不能提供，无明显后遗症。今年来未再服药，家属诉平日不能认人，言语较清晰，2020年开始活动逐渐减少，卧床时间增加，偶尔下床活动，近3月不能行走，未予诊治。否认高血压、心脏病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。2016年因“排便困难”在肛肠医院行微创手术。无外伤史，无药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。

查体

T: 37.7℃，P: 111次/分，R: 30次/分，BP: 127/63mmHg。

昏睡状。被动体位，查体不能配合。左侧髋部有10cm*7cm,13cm*10cm不可分期压疮，左膝外侧3cm*5cm3期压疮，左足趾骨3cm*2cm2期压疮，左足内侧3cm*5cm2期压疮，水泡形成，左足跟3cm*5cm2期压疮，左下肢水肿，左足重度水肿，沿脊柱18cm*9cm3期压疮，背部右侧11cm*8cm2期压疮，右髋部2cm*2cm压疮并皮肤破溃，腰骶部20cm*12cm不可分期压疮，右臀部8cm*8cm2期压疮，散在水泡形成，右足内踝3cm*6cm陈旧性压疮，局部2cm*2cm皮肤破溃，左肩及双下肢散在面积大小不等陈旧性疤痕。双侧瞳孔约3mm,对光反射迟钝。口唇紫绀。颈无强直，颈动脉无怒张。呼吸浅快，双肺呼吸音低，可闻及明显湿性啰音。心率111次/分，律齐，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，压痛、反跳痛不能配合，肝脾肋下未触及，双肾区叩痛不能配合。疼痛刺激除左上肢外均可见屈曲，左上肢无明显活动，四肢肌张力大致正常。双侧巴氏征未引出。

辅助检查

头颅、胸部CT：1.多发性脑梗塞 2.脑白质脱髓鞘 3.老年性脑改变 4.右肺炎症 5.左肺上叶钙化灶 6.双侧胸膜增厚 7.肝脏钙化灶，彩超：二、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，肝内钙化灶，双侧胸腔少量积液

初步诊断

1.重症肺炎 2.呼吸衰竭 3.全身炎症反应综合征 4.脓毒症 5.胸腔积液 6.低蛋白血症 7.冠状动脉粥样硬化性心脏病 8.应激性溃疡并出血 9.急性胰腺炎 10.电解质紊乱 高钠血症 高氯血症 11.多次不可分期压疮 12.中度贫血 13.垂体瘤 14.老年性痴呆 15.脑梗死个人史

诊断依据

呼吸困难2天，加重伴意识不清90余分钟。 头颅、胸部CT：

1.多发性脑梗塞 

2.脑白质脱髓鞘 

3.老年性脑改变 

4.右肺炎症 

5.左肺上叶钙化灶 

6.双侧胸膜增厚 

7.肝脏钙化灶，

彩超：二、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，肝内钙化灶，双侧胸腔少量积液 插头：昏睡状。被动体位，查体不能配合。左侧髋部有10cm*7cm,13cm*10cm不可分期压疮，左膝外侧3cm*5cm3期压疮，左足趾骨3cm*2cm2期压疮，左足内侧3cm*5cm2期压疮，水泡形成，左足跟3cm*5cm2期压疮，左下肢水肿，左足重度水肿，沿脊柱18cm*9cm3期压疮，背部右侧11cm*8cm2期压疮，右髋部2cm*2cm压疮并皮肤破溃，腰骶部20cm*12cm不可分期压疮，右臀部8cm*8cm2期压疮，散在水泡形成，右足内踝3cm*6cm陈旧性压疮，局部2cm*2cm皮肤破溃，左肩及双下肢散在面积大小不等陈旧性疤痕。双侧瞳孔约3mm,对光反射迟钝。口唇紫绀。颈无强直，颈动脉无怒张。呼吸浅快，双肺呼吸音低，可闻及明显湿性啰音。心率111次/分，律齐，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，压痛、反跳痛不能配合，肝脾肋下未触及，双肾区叩痛不能配合。疼痛刺激除左上肢外均可见屈曲，左上肢无明显活动，四肢肌张力大致正常。

鉴别诊断

1.支气管哮喘，很多患者会把支气管哮喘和慢阻肺混为一谈，觉得同样都是喘，其实哮喘病和慢阻肺是截然不同的两种疾病，它们的根本特点是，哮喘病是一种可逆的气流受限，一般是发作性的，会突然发生呼吸困难，治疗以后可以很快的缓解，甚至可以回到正常的水平，而慢阻肺的特点是进行性加重的呼吸困难，他的呼吸困难是逐渐发生的，是进行性加重的，在治疗以后是不完全可逆的，在治疗以后也不能完全回到正常，这个是跟哮喘最根本的鉴别。 

2.肺结核，肺结核现在也是老年人很高发的一种疾病，它的症状也很不典型，但是咳嗽是以干咳为主，很少有像慢阻肺一样会有典型的冬春季加重的，早晨为主的咳嗽、咳痰。

诊治经过

患者于2021年5月13日入住ICU,入院后给予吸氧，心电监护，留置胃管、尿管，引出咖啡色胃液，诊断应激性溃疡并出血，应用美罗培南联合血必净注射液100ml bid控制感染，化痰、促进痰液排出，抑酸护胃，治疗应激性溃疡，抑制胰腺分泌，营养支持，纠正低蛋白血症，压疮护理，促进愈合，纠正水电解质紊乱，5月14日晚间患者呼吸降至5次/分，血压降至75/44mmHg，根据患者呼吸情况立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸，根据血压应用血管活性药物泵入维持血压，在上述治疗基础上予肠内营养，予输血纠正贫血，经积极治疗，患者于5月23日上午脱呼吸机，下午停用血管活性药，后监测血压稳定，呼吸平稳，血气分析氧分压、二氧化碳分压无明显异常，5月24日查房患者自动睁眼，呼叫有反应，体温正常，与家属沟通后转普通病房进一步治疗。

诊断结果

1.重症肺炎 2.呼吸衰竭 3.肺不张双侧胸腔积液 4.全身炎症反应综合征 5.脓毒症 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 7.应激性溃疡并出血 8.急性胰腺炎 9.电解质紊乱 高钠血症 高氯血症 低钾血症 10.高渗透性和高钠血症 11.低蛋白血症 12.继发性肌肉损伤 13.继发性心肌损伤 14.多次不可分期压疮 15.中度贫血 16.垂体瘤 17.老年性痴呆 18.脑梗死个人史

此例患者出现呼吸衰竭，肺性脑病，神志不清，进而加重呼吸衰竭，恶性循环，生命垂危，积极抗炎治疗后出现呼吸抑制，血压下降，予以气管插管机械通气为后续治疗争取时间，对于这种全身多处压疮，营养状态差，贫血合并低蛋白血症的老人，出现肺炎和呼吸衰竭，应用血必净注射液后及时有效的控制了炎症的进展，避免了多脏器衰竭的发生，为呼吸功能恢复争取了宝贵的时间，促进了患者病情的恢复，患者明显获益，值得我们在今后的工作中积极推广和应用。家属救治过程也需要配合，包括经济上，心理上，做好打硬仗的准备才能获胜。