驱动基因阳性的肺腺癌靶向治疗

主诉

确诊右肺腺癌2年余，拟行化疗

现病史

患者2年前无明显诱因出现憋喘不适，持续时间约5个月，无明显咳嗽、咳痰，无发热，无盗汗，无声音试验，无饮水呛咳，口服感冒药物治疗效果差.2018年5月份就诊于当地医院行CT检查发现右肺不张，纵隔淋巴结肿大，右侧胸腔积液.遂就诊于上级医院，于该院行胸腔穿刺置管引流胸水减症治疗.2018-05-13胸水细胞学查到癌细胞(非小细胞型，考虑腺癌)。2018-05-14行骨扫描提示多发骨转移。患者家属拒绝行基因检测，遂给予”培美曲塞0.8g d1+卡铂0.4g d1 q21d“化疗6周期。后给予培美曲塞维持治疗：培美曲塞0.8g d1，q21d。末次化疗时间是2020年初。后一直在家养至今，未规律复查病情.近半年来，患者出现憋喘加重，遂于2021-06-01行胸部CT示：符合右肺癌并双肺转移CT表现；符合慢性支气管炎、肺气肿CT表现；双肺门淋巴结增大；右侧胸腔积液；肝右叶略低密度灶，考虑良性病变；下腹部未见异常。现为行进一步治疗入院，门诊以“右肺腺癌”收入我科，患者近来，神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便尚可，体重较前变化不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T: 36.4℃，P: 62次/分，R: 19次/分，BP: 132/62mmHg。

T:36.4℃，P:62次/分，R:19次/分，BP:132/62mmHg。老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2018-05-13   胸水细胞学   查到癌细胞(非小细胞型，考虑腺癌)。

初步诊断

右肺腺癌（cT4N2M1  IV期）       骨转移       纵隔淋巴结转移       双肺转移

诊断依据

1.老年女性，既往体健。

2.确诊右肺腺癌2年余，拟行化疗。

3.查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。腹部查体未见明显异常。 

4.胸水细胞学及多周期化疗病史明确。

鉴别诊断

患者胸腔积液细胞学检测提示肺腺癌，结合患者病史、细胞学检测、多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者发现时就存在恶性胸腔积液、多发骨转移，分期属于IV期，胸水细胞学检测提示肺腺癌，患者家属拒绝行基因检测，拒绝使用贝伐珠单抗，要求给予全身化疗，遂给予培美曲塞联合铂类化疗，后给予培美曲塞维持化疗。现相关检查提示病情进展，疗效评价为PD，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT，给予血液学基因检测，提示存在21/L858R突变，给予一代TKI药物靶向治疗：吉非替尼250mg po qd，患者前胸后背出现多发皮疹，无明显瘙痒不适，排稀便。嘱患者穿棉质内衣，保持局部皮肤干燥，避免抓挠，可口服双歧杆菌补充益生菌治疗。嘱患者多喝水，清淡饮食。注意复查。

诊断结果

右肺腺癌（cT4N2M1  IV期）       骨转移       纵隔淋巴结转移       双肺转移

80%的肺癌为非小细胞肺癌，其中肺腺癌又占40%，多见于不吸烟患者，肿瘤多位于双外周。腺癌患者的驱动基因如EGFR、ALK、ROS-1和HER-2发生突变的几率较高，可以通过组织标本及外周血肿瘤DNA(ctDNA)检测基因突变状态.目前肺腺癌治疗以临床TNM分期组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.根据2020年CSCO肺癌临床诊疗指南及IPASS等研究结论，针对IV期患者全球转发器驱动基因阳性患者，尤其是外显子19、21/L858R突变患者，一线选择一代靶向药物吉非替尼、厄洛替尼及国产的埃克替尼治疗，根据Flaura研究结果，Nccn指南目前推荐第三代药物奥希替尼一线治疗，对有脑转移的患者更为适用，还可以考虑吉非替尼+含铂两药方案化疗这是来自NEJ009的研究提示.以上药物使用后一旦出现快速进展，对于PS评分0-1的患者，推荐含铂两药化疗+贝伐单抗方案；对于PS评分2分患者，推荐单药化疗，或单药化疗+贝伐单抗或选择安罗替尼治疗。该患者系IV期EFGR驱动基因阳性肺腺癌，经培美曲塞维持化疗病情进展，现21/L858R突变，一线选择一代靶向药物，吉非替尼，厄洛替尼、埃克替尼或者奥西替尼。吉非替尼最常见的副作用是皮疹和腹泻，该患者前胸后背均出现皮疹，且伴有腹泻，已嘱患者多喝水，穿棉质内衣，避免抓挠，口服双歧杆菌补充益生菌治疗。注意复查。