老年肱骨外科颈骨折闭合复位髓内钉内固定

主诉

右肩部肿痛伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前，不慎摔倒，右手先着地，当即右肩部肿痛伴不敢活动。急来我院就诊，急诊摄DR示：右肱骨外科颈骨折。急诊以右肱骨外科颈骨折为诊断收入院治疗。病来无发热，无心悸气短，无肢体麻木无力，二便及饮食正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于本地，已婚，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

查体

T: 36.6℃，P: 86次/分，R: 18次/分，BP: 135/85mmHg。

T:36.6℃，P:86次/分，R:18次/分，BP:135/85mmHg。

一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律86次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，关节红肿，肌肉压痛。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科检查：右肩部明显肿胀，可见瘀血斑，肱骨近端压痛及扣痛阳性，可触及骨擦感，活动受限，末端感觉血运运动尚可。

辅助检查

X线片：右肱骨外科颈骨折

初步诊断

右肱骨外科颈骨折

诊断依据

1.病史：右肩部肿痛伴不敢活动2小时。 

2.查体：右肩部明显肿胀，可见瘀血斑，肱骨近端压痛及扣痛阳性，可触及骨擦感，活动受限，末端感觉血运运动尚可。 

3.辅助检查：X线片：右肱骨外科颈骨折

鉴别诊断

1.肱骨解剖颈骨折，肱骨解剖颈骨折较外科颈骨折少见，但临床症状相同，通过症状很难区分，一般X线检查可明确鉴别，

2.锁骨远端骨折，锁骨远端骨折因为骨折位置靠近外科颈，所以临床症状相似，容易误诊，可以通过X线明确鉴别。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、肝炎八项、RPR、HIV、心电图）及术前准备，给予肩肘固定带外固定，相关检查结果回报无明显异常，无手术禁忌，经讨论后可行闭合复位髓内钉内固定，此术式具有创伤小，手术时间短，愈合快，出血量少等优势。于入院后第3天全麻下行右肱骨外科颈骨折闭合复位髓内钉内固定术，给予注射用头孢唑啉钠抗感染、七叶皂甙钠10mg日1次静点以减轻肿胀，口服骨肽片促进骨折愈合，肌肉注射酮咯酸氨丁三醇止痛治疗。术后指导患者肩关节功能锻炼定期2～3天换药，观察切口肿胀情况及是否有感染征象，术后14天拆线，见切口1/甲愈合。患者治愈出院，门诊随诊。

诊断结果

右肱骨外科颈骨折

肱骨外科颈位于胸大肌止点以上，解剖颈2-3 cm以下，由于该处是松质骨向皮质骨过渡区域且稍细，为力学薄弱区，当遭受间接暴力或者肩部外侧直接暴力时，极易导致该处骨折，肱骨外科颈骨折发生于各个年龄段，其中尤以老年群体较为常见，老年群体由于各项身体机能下降。当遭受此类骨折时，多呈粉碎性骨折，移位严重，手术治疗是肱骨外科颈骨折的常用治疗方案，患者经手术治疗后可恢复骨折的解剖对位对线，降低关节黏连等术后并发症的发生风险，尽早进行肩关节的功能康复。本例患者在入院后第3天，无明显手术禁忌症后，全麻下行右肱骨外科颈骨折闭合复位髓内钉内固定治疗。术中注意减少对肩袖的破坏。术后24小时拔除引流条，48小时内预防性使用抗生素，术后2-3天常规换药，观察切口肿胀，是否感染等情况，加强营养，应用消肿止痛药物及理疗促进恢复。术后指导功能锻炼，术后第一天即开始患侧肢肘腕及手指主动活动，无肩袖损伤者术后使用颈腕吊带保护四周，术后第一天即开始肩关节钟摆活动及被动前屈上举活动，第二周开始健侧健肢辅助的肩关节活动，第四周开始肩关节主动活动，术后两周肩关节外展、上举控制在60度以内，术后四周肩关节外展、上举控制在90度以内，逐步加大活动锻炼。术后2周切口拆线愈合良好，患者治愈出院，加强功能锻炼，门诊随诊。