膀胱癌术后化疗

主诉

确诊膀胱癌3月余，拟行化疗。

现病史

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患者3个月前因“尿频、尿急、无痛血尿”就诊于当地医院，行彩超查见膀胱内异常回声。

2021年3月10日行“膀胱电切镜检查术+膀胱肿瘤电切活检术”。术中见：“膀胱左侧壁见一菜花样肿瘤，大小约3×4 cm，广基底”。术后病理示：“(膀胱)浸润性尿路上皮癌，高级别，(右侧输尿管口)粘膜组织慢性炎。

2021年03月21日

行“根治性膀胱切除术+盆腔粘连松解术+肠粘连松解术+输尿管皮肤造口术+盆腔淋巴结清扫术“。术后病理示：“(全切膀胱)结合免疫组化，符合中分化鳞状细胞癌，浸透肌层达外膜.肿瘤切面S 3×2 cm，膀胱前壁、膀胱后壁、膀胱底部，双侧输尿管断端均未查见癌侵及。另送左髂外淋巴结(0/2)枚，右髂内淋巴结(0/8)枚，右髂外淋巴结(0/2)枚均未见癌转移。PTNM分期：T3NOM0.免疫组化：Ck5/6(+)、EMA(+)、Ck7(-)、ck20(-)、PSA(-)、VILLIN(-)、SYN(-)、CGA(-)、P504S(-)、PSA(-)、GAL-3(-)。

2021年04月

带病理标本至北京上级医院病理会诊：(膀胱)高级别浸润性尿路上皮癌，侵犯全层，侵犯神经，脉管癌栓。(膀胱左侧壁)高级别浸润性尿路上皮癌，侵犯全层，脉管癌栓.(右侧输尿管)未见癌。建议行“吉西他滨+卡铂”化疗。

2021年05月13日

给予吉西他滨1.6g d1、d8+卡铂0.3g d2，q21d疗1周期。现为求进一步化疗来院，门诊以“膀胱恶性肿瘤”收住院，患者自发病以来，患者神志清，精神一般，饮食休息尚可，大便无异常，小便造口状态.体重变化不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟10余支/日×40余年。饮酒白酒约200g天×40余年。

查体

T: 36.1℃，P: 76次/分，R: 19次/分，BP: 116/76mmHg。

老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，下腹部可见一长约15CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-03-26   术后病理   (全切膀胱)结合免疫组化，符合中分化鳞状细胞癌，浸透肌层达外膜.肿瘤切面S 3×2 cm，膀胱前壁、膀胱后壁、膀胱底部，双侧输尿管断端均未查见癌侵及。另送左髂外淋巴结(0/2)枚，右髂内淋巴结(0/8)枚，右髂外淋巴结(0/2)枚均未见癌转移。PTNM分期：T3NOM0.免疫组化：Ck5/6(+)、EMA(+)、Ck7(-)、ck20(-)、PSA(-)、VILLIN(-)、SYN(-)、CGA(-)、P504S(-)、PSA(-)、GAL-3(-)。

初步诊断

膀胱癌术后化疗后(pT3N0M0   IIIA期)      输尿管皮肤造口术后

诊断依据

1.老年男性，既往体健。 

2.确诊膀胱癌3月余，拟行化疗。 

3.查体:下腹部可见一长约15 cm手术疤痕，Ⅱ/甲级愈合，左腹部可见输尿管皮肤造口，外接造口袋。 

4.术后病理及1周期GC方案化疗。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示膀胱癌，结合患者病史、治疗经过、术后病理及1周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后病理提示分期属于pT3N0M0  IIIA期，根据2020年膀胱癌诊疗指南，pT3/4N+M0，需行术后辅助化疗，以铂类为基础的联合化疗，属于1A类推荐。患者在上级医院已行1周期 GC方案化疗，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+全腹部CT，病情稳定，排除化疗禁忌症，继续给予第2周期化疗：吉西他滨1.6g d1、d8+卡铂0.3g d2，q21d疗1周期，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者出现轻度胃肠道反应、二度骨髓抑制，分别给予甲氧氯普胺止吐、从组人白介素-11升血小板治疗。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后7天再次复查血常规。注意复查疗效。

诊断结果

膀胱癌术后化疗后(pT3N0M0   IIIA期)      输尿管皮肤造口术后

膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一.膀胱癌主要包括尿路上皮(移行细胞)癌、鳞状细胞癌和腺癌，其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占90%以上。尿路上皮癌分子分型根据CK5/6、CD44、CK20和P53表达情况分为基底样型(Luminal)和野生型，与预后有关，基底样型预后最差，野生型P53样型预后最好。根据肿瘤是否浸润膀胱肌层分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。根治性膀胱切除肿瘤适用于(T2，T3，T4a)T2~4aN0～Nx。术后辅助化疗的指征：pT3/4N+M0，以铂类为基础的联合化疗。患者已行手术切除，术后病理提示分期属于pT3N0M0  IIIA期，根据2020年膀胱癌诊疗指南，pT3/4N+M0，需行术后辅助化疗，以铂类为基础的联合化疗，属于1A类推荐。该患者选用吉西他滨联合卡铂。注意血小板数值情况。