一例婴儿沙门菌肠炎诊治过程
姜悦哲主任医师
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【基本信息】男、1岁2个月、无
【发病原因】细菌感染
【临床诊断】沙门菌肠炎,轻度脱水
【治疗方案】抗菌，补液
【治疗结果】发热、呕吐及腹泻缓解，偶咳
【病案重点】细菌或病毒感染的鉴别
【病案介绍】
主诉
发热、腹泻1天
现病史
患儿于入院前1天无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，共2次，予布洛芬颗粒1/3包口服后体温降至正常，但易反复，伴有腹泻，共排稀水便8次，量不等，无黏液脓血便，无咳嗽，无呕吐，无皮疹，无抽搐，无尿频、尿痛，家长来我院门诊就诊。查血常规：白细胞 7.63×10^9/L、淋巴细胞比率 30%、单核细胞比率 14%、中性粒细胞比率55.8%、红细胞 5.06×10^12/L、血红蛋白 129g/L、血小板 271×10^9/L，C反应蛋白46.1mg/L，降钙素原1.24ng/ml。为求进一步治疗，门诊以“上感”收入院；患儿发病以来，进食稍差，睡眠安，尿量略少。
既往史
患儿平时身体健康。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。
查体
T: 39.9℃，P: 168次/分，R: 56次/分，BP: 未测/mmHg。
精神不振，神志清，面色正常，皮肤弹性稍差，呼吸促，左上臂卡疤阳性，无鼻扇，口唇干燥，咽部充血，双扁桃体I度肿大，表面充血，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，节律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音活跃。四肢活动自如，神经系统无异常。
辅助检查
血常规：白细胞 7.63×10^9/L、淋巴细胞比率 30%、单核细胞比率 14%、中性粒细胞比率55.8%、C反应蛋白46.1mg/L，降钙素原1.24ng/ml。
胸部平片：所见双侧胸廓基本对称，胸壁软组织未见异常，气管居中，纵隔居中、无偏移，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门大小，位置及密度正常。两肺血管束走行自然，双肺纹理增强,达到肺野外带，未见扭曲及聚拢。两肺透过度良好，双肺未见实变及肿块影。双侧胸膜无增厚、粘连及胸腔积液征象。心脏形态、大小在正常范围内，双侧膈肌光滑，双侧肋膈角锐利。
腹部平片：双膈下未见游离气体，腹脂线清晰，腹部肠管散在积气，腹部未见明显肠管扩张及液气平面。双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影，脏器轮廓正常。膀胱少量尿液充盈，腹部未见明显淋巴结钙化征象，余无著变。嘱腹部热敷、按揉。
流感病毒三联检：流感病毒A型Igm抗体 阴性、流感病毒B型IgM抗体 阴性、副流感病毒IgM抗体 阴性。
呼吸道病毒五联检：呼吸道合胞病毒IgM抗体 阴性、肺炎支原体IgM抗体 阴性、肺炎衣原体IgM抗体 阴性、腺病毒IgM抗体 阴性、柯萨奇病毒B组IgM抗体 阴性，
肾功测定(6项)：尿素 2.13 mmol/L、肌酐 22.30 umol/L、二氧化碳 21.21 mmol/L、尿酸 313.0 umol/L、肌酐/尿酸 0.07、胱抑素C 0.90 mg/L，7.葡萄糖测定(空腹)：5.82 mmol/L，
离子测定(6项)：钾 4.05 mmol/L、钠 138.0 mmol/L、氯 105.5 mmol/L、钙 2.54 mmol/L、磷 0.91 mmol/L、镁 0.95 mmol/L，
肝功(13项)+心肌酶谱测定(6项)：丙氨酸氨基转移酶 31.9 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 52.3 U/L、天门冬氨酸/丙氨酸氨基转移酶 1.64、总蛋白 62.6 g/L、球蛋白 21.0 g/L、白蛋白 41.6 g/L、白球比 1.98、谷胱甘肽还原酶测定 67.60 U/L、总胆红素 5.1 umol/L、直接胆红素 3.2 umol/L、间接胆红素 1.90 umol/L、碱性磷酸酶 152.4 U/L、γ-谷氨酰胺转移酶 6.1 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 258.0 U/L、乳酸脱氢酶 302.0 U/L、羟丁酸脱氢酶/乳酸脱氢酶 0.85、肌酸激酶 116.3 U/L、肌酸激酶同工酶MB 36.0 U/L、高于正常，考虑与感染有关，肌红蛋白 18.30 ug/L， 9.ASO：抗链球菌素O 0.30 U/ml，人轮状病毒抗原检测：阴性， 粪便常规：便颜色性状 棕黄色软便、便红细胞 无、便白细胞 无、便脓细胞 无。 10.新冠病毒核酸检测(荧光定量PCR)：阴性，11.EB病毒抗体（4项）：EB病毒早期抗原IgM 0.03 COI、EB病毒核心抗原IgG 2.16 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG
【诊治过程】
初步诊断
急性肠炎
轻度脱水
诊断依据
1、发热、腹泻1天。
2、查体：T：39.9℃，腹软，肠鸣音活跃。
3、血常规：白细胞 7.63×10^9/L、淋巴细胞比率 30%、单核细胞比率 14%、中性粒细胞比率55.8%、C反应蛋白46.1mg/L，降钙素原1.24ng/ml。
鉴别诊断
1、急性传染病前驱期症状：如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、幼儿急疹等病患者初期有上感症状，注意流行季节及相应的症状、体征和实验室检查可得到鉴别。
2、流行性感冒：一般有发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等全身症状重，局部症状轻，有明显流行史。本患儿无全身症状，无流行病史，不支持。
诊治经过
入院后予头孢替唑0.4g/次，日2次静点抗感染，蒙脱石散口服止泻，酪酸梭菌二联活菌胶囊口服调整肠道菌群，补液支持治疗。入院后查便培养：沙门菌群，菌落数：+++，敏感：阿莫西林/棒酸，头孢哌酮/舒巴坦，头孢曲松，厄他培南，替加环素，亚胺培南（泰能），哌拉西林/他唑巴坦，复方新诺明，头孢吡肟，修正诊断沙门菌肠炎成立，予消化道隔离，目前用药为头孢替唑，现停头孢替唑静点，予头孢曲松静点抗感染。入院第5天患儿体温降至正常，大便性状及次数好转；入院第6天复查C—反应蛋白测定：17.5 mg/L，降钙素原测定(定量)：0.35 ng/ml。目前患儿无发热，无呕吐及腹泻，偶咳，查体腹软，肠鸣音正常。入院治疗6天，考虑疾病临床好转，请示上级医师同意后出院。
诊断结果
沙门菌肠炎，轻度脱水
【分析总结】
患儿为1岁2个月小婴儿，以腹泻、发热为主诉入院，入院时出现脱水的表现，分析患儿病原：
1.细菌感染：患儿血常规白细胞总数正常，分类单核为主，C反应蛋白及降钙素原高于正常，支持细菌感染；
2.病毒感染：患儿有发热、腹泻症状，大便为稀水状，不能完全排除病毒感染，轮状病毒等病毒感染可能性大，该病毒可致多脏器损害，本患儿肌酸激酶同工酶稍高于正常，定期复查心肌酶谱；患儿仍有继续丢失，故继予补液、纠酸治疗及止泻治疗。便培养回报：沙门菌群，菌落数：+++，敏感：阿莫西林/棒酸，头孢哌酮/舒巴坦，头孢曲松，厄他培南，替加环素，亚胺培南（泰能），哌拉西林/他唑巴坦，复方新诺明，头孢吡肟，修正诊断沙门菌肠炎成立，予消化道隔离，目前用药为头孢替唑，现停头孢替唑静点，予头孢曲松静点抗感染。患儿病情逐渐好转，体温将至正常，脱水纠正。共治疗6天。
出院嘱：1.出院后予酪酸梭菌二联活菌胶囊1粒/次，日2次口服7天巩固治疗；2.出院后予葡萄糖酸锌口服液20ml/次，日2次口服7天巩固治疗；3.出院后予肺力咳合剂5ml/次，日2次口服5天巩固治疗；4.合理饮食，预防感染，病情变化，儿科门急诊随诊。
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